附件

2023年三江县医保基金监管现场检查

工作方案

一、工作目标

根据《国家医保局 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》(医保发〔2023〕15号)、《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2023〕1号）、《自治区医保局 自治区人民检察院 自治区公安厅 自治区财政厅 自治区卫生健康委关于开展2023年全区医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》（桂医保发〔2023〕18号）、《柳州市医保局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（柳医保发〔2023〕17号）指示精神，为加强组织医保基金监管安全规范年行动，严厉打击各类欺诈骗保违法违规行为，坚持监督检查全覆盖，切实维护基金安全，县医疗保障局和县卫生健康局决定在全县范围内联合组织开展2023年定点医药机构医保基金监管现场检查与医保服务质量年度考核工作，具体方案如下：

二、检查范围

通过医保基金监管现场检查与医保服务质量年度考核相结合的方式，对县定点医药机构涉及2022年1月1日至12月31日期间，纳入基本医疗保险基金、医疗救助基金和大病保险支付范围的相关医药服务行为和医药费用（包含本地接收异地就医人员结算费用）进行现场检查全覆盖。对于历年查处并清退的违规问题，不作重复扣款；对于接受过2023年度自治区医保基金监管现场交叉检查的定点医疗机构，不作重复检查。

三、检查内容

今年重点聚焦以下五方面，采取飞行检查标准开展现场检查：

（一）按照国家及自治区要求，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）、《2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材》《重点违法违规行为》（详见附件1、2）明列出的医药服务项目、诊疗行为进行检查；

（二）按照市医保局和卫健委联合印发的《关于压实定点医疗机构高质量使用医保基金主体责任专项行动工作方案》要求，检查全县二级及以上定点医疗机构关于压实高质量使用医保基金主体责任的落实情况，包括查看其院内工作方案、工作组成员、工作台账及每季度自查情况；

（三）在市医保局印发的《柳州市违规使用医保基金负面清单》（附件3）基础上，结合本年度《柳州市社会医疗保险定点医疗机构服务协议》《柳州市社会医疗保险定点零售药店服务协议》中的项目及条款进行检查；

（四）将离休人员的诊疗行为和医保消费数据纳入检查范围，检查内容与上述第（一）、（二）点一致。

（五）重点检查农村低收入人口的诊疗行为和医保消费数据，确保农村低收入人口使用医保目录内费用占总费用的90%以上，并对自费占比明显过高、实际报销比例明显过低的特殊案例进行重点审核。农村低收入人口包括乡村振兴部门认定的稳定脱贫人口和防贫监测对象、民政部门认定的特困、低保、低保边缘家庭、孤儿及事实无人抚养儿童（统称民政救助对象）。

四、检查步骤

（一）现场检查阶段（2023年8月至11月）

1.定点医疗机构

二级定点医疗机构主要采取县医保部门主导、市医保部门派出人员督导、医保基金监管专家及第三方力量辅助的形式开展检查，检查日程由市医保中心统一安排规划。一级及以下定点医疗机构由县医保部门自行开展检查，具体时间另行通知。

2.定点零售药店

在开展现场检查中，同时做好医疗服务质量考核工作与定点零售药店分级评定工作。县医保经办部门在2023年内完成医保服务质量考核评分工作。

（二）复核阶段（2023年9月至12月）

复核过程中，只针对重复扣减项目和争议较大的违规问题进行复核，其余违规问题均不再复核。如对违规问题的定性存在较大争议，邀请卫健、市场监管等部门及专家召开讨论会进行集中审议。

（三）违规金额确认及清退阶段（2024年1月起）

1.违规金额确认。县医保部门完成复核工作后，及时下发《现场检查违规金额确认通知》。各定点医药机构收到《现场检查违规金额确认通知》后，复《违规金额确认函》至县医保部门。

2.违规金额清退。县医保部门收到《违规金额确认函》后，及时下发《现场检查违规金额清退通知》，各定点医药机构收到《现场检查违规金额清退通知》后将违规金额清退至指定医保基金账户，并严格落实整改工作。

五、重要事项

（一）加强组织领导

各部门要以习近平总书记对医保基金监管工作的重要指示精神为指引，深入学习贯彻落实党的二十大精神，始终把维护医保基金安全当成主要政治任务来抓，强化党建在医保基金监管现场检查中的引领作用，用实际行动切实推进党建与执法业务相融合、双促进。

（二）强化联合监督检查机制

各部门要加强部门协作配合，加大医保基金监管合力，通过推动部门联合检查进一步严厉打击欺诈骗保行为，及时移送问题线索，促进监管信息共享、互认，切实维护医保基金安全。

1.医保部门主要负责统筹规划现场检查行程安排，组织协调医保基金监管专家及第三方等检查力量，做好检查保障工作，依法查处违法违规行为。

2.卫健部门主要负责督促医疗机构规范诊疗行为，配合做好医保基金监管现场检查工作。

（三）积极配合检查工作

现场检查前，受检定点医药机构要安排专人与检查组提前做好沟通对接，确保高效开展检查工作。

（四）加强行政处理

县医保部门紧密围绕清廉医保、清廉医院建设工作要求，如被检机构存在屡犯不改、欺诈骗保的情况，加大力度严厉处理，对于违反《条例》的，按对应条款严格处理。

（联系人：稽查股覃玉珠，联系电话：8616321，邮箱：Sjybjc2021@163.com）

附件：1.2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材

2.重点违法违规行为

3.违规使用医保基金负面清单