三江县鸣昌废旧回收有限公司“12•15”坍塌事故调查报告

2021年12月15日上午8时10分左右，在三江侗族自治县梅林乡石碑村XX号，三江县鸣昌废品回收有限公司茶籽洪干池发生一起坍塌事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，三江县人民政府成立了由分管安全生产的副县长任组长，县政府办、县应急管理局、县公安局、县自然资源和规划局、县人社局、县总工会、司法局等单位人员组成三江县鸣昌废旧回收有限公司“12•15”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请三江县纪委监委派员参加事故调查组。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及整改措施建议。

一、事故单位基本情况

单位名称：三江县鸣昌废旧回收有限公司

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

公司地址：三江县梅林乡石碑村XXXX

统一社会信用代码：91450226MA5L8EXXXX

法定代表人：杨XX

注册资本：壹仟万圆整

成立日期：2017年7月4日

营业期限：长期

经营范围：废铁、废纸、废塑料等国家允许范围内的废旧材料回收。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

杨XX和张XX同为三江县鸣昌废旧回收有限公司股东，张XX个人出资收购茶籽，并利用公司场地建茶籽洪干池，将烘干后的茶籽运往湖南销售。

二、事故发生经过和应急救援情况

2021年12月15日上午8时10分左右，三江县鸣昌废旧回收有限公司员工鲁XX在茶籽烘干池操作，计划撬起茶籽烘干池排放门，将已经烘干好的茶籽装袋运往湖南加工榨油。当鲁XX撬起排放门的时候，茶籽随着滑出，茶籽洪干池的墙壁也突然坍塌，墙体压在鲁XX身体上。茶籽洪干池（砖混结构），于2018年10月投入使用，采用木材燃烧方式，洪干池长5.45米，高2.48米，坍塌部分长2.1米，高0.9米。

事故发生后，张XX马上叫公司员工张XX开夹抱车把压在鲁XX身体上的墙体吊起，救出鲁XX，同时三江县鸣昌废旧回收有限公司员工张X拨打了120急救电话，9时到达贵州省从江县人民医院进行抢救，于9时40分抢救无效死亡。

事故发生现场（以上图片摄于2021年12月15日，拍摄者叶X，县应急管理局工作人员）

三、死亡人员基本情况

鲁XX，男，汉族，身份证号：43012319550509XXXX，家庭地址：湖南省浏阳市大围山镇三元桥村杨家组XX号，系三江县鸣昌废旧回收有限公司工人。

四、事故类别：坍塌

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

鲁XX，安全意识淡薄，在作业前未认真排查茶籽洪干池存在墙体开裂隐患，依旧使用钢筋将茶籽烘干池排放门撬开，导致墙体坍塌。

（二）间接原因

1、三江县鸣昌废旧回收有限公司经营范围仅为废铁、废纸、废塑料等国家允许范围内的废旧材料回收，却从事茶籽回收业务，存在超范围经营,不具备茶籽烘干加工等生产经营条件。

2、三江县鸣昌废旧回收有限公司未制定《生产安全事故隐患排查治理制度》，未能及时发现并消除茶籽洪干池存在开裂隐患；未按规定对鲁甫生进行安全生产教育和培训。

（三）事故性质

调查认定，三江县鸣昌废旧回收有限公司“12·15”坍塌事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）三江县鸣昌废旧回收有限公司，未及时发现并消除茶籽洪干池存在的事故隐患，未制定《生产安全事故隐患排查治理制度》，未按规定对鲁甫生进行安全生产教育和培训，对事故的发生负有主要责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）张XX，三江县鸣昌废旧回收有限公司主要负责人，未按规定对鲁XX进行安全生产教育和培训，未组织开展隐患排查治理工作，对事故的发生负有管理责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）鲁XX，安全意识淡薄，在作业前未认真排查茶籽洪干池存在的事故隐患，依旧使用钢筋将茶籽烘干池排放门撬开，导致墙体坍塌，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究其责任。

七、事故防范措施建议

三江县鸣昌废旧回收有限公司要严格落实安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，要建立生产安全事故隐患排查治理制度，认真开展作业场所危险因素分析，消除茶籽洪干池存在的事故隐患。加强对从业人员安全生产教育和培训，增强从业人员的安全防范意识，杜绝类似事故再次发生。

三江县鸣昌废旧回收有限公司

“12·15”坍塌事故调查组

2022年2月17日