三江县神州硅业有限公司“7·2”高处坠落一般事故调查报告

2022年7月2日下午15时左右，三江县神州硅业有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人死亡,直接经济损失约106万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，三江县人民政府成立了由分管安全生产的副县长任组长，县政府办、应急管理局、公安局、人社局、总工会、司法局、科技工贸和信息化局组成三江县神州硅业有限公司“7·2”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，邀请三江县纪委监委派员参加事故调查工作。

事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及事故防范和整改措施建议，形成事故调查报告如下：

一、事故发生单位概况

单位名称：三江县神州硅业有限公司

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

公司地址：三江县丹洲镇

统一社会信用代码：91450226791347XXXX

法定代表人：吕XX

注册资本：壹仟万圆整

成立日期：2006年9月22日

营业期限：长期

经营范围：工业硅生产及销售；硅铁、硅锰、锰铁、铁合金、炉料、石墨电极、焦炭、电炉成套设备、塑料包装袋销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

二、事故现场情况：

1.事故发生时间：2022年7月2日下午15时许

2.事故发生地点：位于三江县丹洲镇（三江县铁合金总厂内）三江县神州硅业有限公司环保布袋除尘车间。

3.事故现场情况：经现场勘查核实，事故现场位于三江县丹洲镇的三江县神州硅业有限公司环保布袋除尘车间，公司员工杨X与陈XX在维修车间钢架棚过程中，杨X从约垂直距离地面6米的棚面坠落。

上图为事故现场图片。拍摄时间2022年7月2日18点46分，拍摄地点：三江县神州硅业有限公司环保布袋除尘车间；拍摄者：三江县应急管理局侯XX。

三、事故发生经过及救援情况

2022年7月2日，三江县神州硅业有限公司因天气预报近期有台风暴雨决定停产检修。因检查发现公司环保布袋除尘车间钢架棚有破损会造成漏雨，于是公司主要负责人吕XX安排陈XX、杨X、梁XX三人负责维修钢架棚。三人口头约定由陈XX上到棚面检修，杨X和梁XX在地面做递瓦、搬瓦等工作。维修钢架棚开始后，梁XX到车间外搬瓦，陈XX上棚面翻修，杨X负责在棚下给陈XX递工具；在维修钢架棚过程中，陈XX发现杨X擅自爬到钢架棚瓦面上，立即提醒并告诉杨X下去。杨X在棚面走动过程中，脚踩到无支撑横条的石棉瓦面上，石棉瓦破裂致使杨宽从高约6米瓦面处坠落到地面导致头部受伤。

事故发生后，陈XX马上下到地面查看杨X的伤情，并喊话报告梁XX。梁XX到场后立即报告总经理吕XX，吕XX接到报告后立即到现场查看，随即拨打丹洲镇卫生院急救电话。丹洲镇卫生院医务人员约10分钟赶到现场开展施救，医务人员诊断杨X伤情比较严重须转融安县人民医院救治。经丹洲镇卫生院对接融安县120急救中心后，救护车送伤者杨X赶往融安县，与赶来的融安县人民医院救护车在融安县南江厂路段进行转接实施抢救，经医护人员约30分钟的全力抢救，杨X因重型脑挫伤抢救无效无生命体征。后融安县人民医院救护车将死者遗体送到该医院太平间安置。死者家属于3日到达融安县人民医院并与三江县神州硅业有限公司处理善后事宜。

1. 事故造成的人员伤亡和直接经济损失

1.死者杨X，男，汉族，52岁，身份证号码：45252419701002XXXX，家庭住址：广西平南县官成镇官XXXXXXXX，系三江县神州硅业有限公司员工。

2.直接经济损失：约人民币106万元。

五、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

杨X在三江县神州硅业有限公司环保布袋除尘车间维修钢架棚面过程中，安全意识淡薄，无高空作业资格证，在没有采取系安全绳或安全带等防高空坠落保护措施的情况下自行上到钢架棚面，踩破石棉瓦面，致使自己从离地约6米高的棚面处坠落到地面造成重伤，经抢救无效死亡。这是造成该起事故的直接原因。

（二）事故间接原因

三江县神州硅业有限公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对维修环保布袋除尘车间维修钢架棚作业的安全风险辨识不足；使用未取得高空作业资格人员进行钢架棚维修石棉瓦高空作业；未对高空作业进行专门的安全生产教育和培训；未监督、教育高空作业现场人员按照劳动防护用品使用规则佩戴、使用安全带或安全绳;未督促和监督施工人员采取有效的防高空坠落安全防护措施，未能及时发现并消除事故隐患，这是导致事故的间接原因。

（三）事故性质认定

调查认定，三江县神州硅业有限公司“7·2”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理意见

（一）三江县神州硅业有限公司未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对维修环保布袋除尘车间维修钢架棚作业的安全风险辨识不足；使用未取得高空作业资格人员进行钢架棚维修石棉瓦高空作业；未对高空作业进行专门的安全生产教育和培训；未监督、教育高空作业现场人员按照劳动防护用品使用规则佩戴、使用安全带或安全绳;未督促和监督施工人员采取有效的防高空坠落安全防护措施，未能及时发现并消除事故隐患。对此事故负有责任，建议由三江侗族自治县应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

（二）三江县神州硅业有限公司主要负责人吕XX，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未督促和监督施工人员采取有效的防高空坠落安全防护措施，未能及时发现并消除事故隐患。对事故发生负有责任，建议由三江侗族自治县应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

（三）三江县神州硅业有限公司员工杨X，在维修三江县神州硅业有限公司环保布袋除尘车间钢架棚面过程中，安全意识淡薄，无高空作业资格证，在没有采取系安全绳或安全带等防高空坠落保护措施的情况下自行上到钢架棚面，踩破石棉瓦面，致使自己从离地约6米高的棚面处坠落到地面造成重伤并经抢救无效死亡，导致事故发生，对事故发生负有责任。因其在事故中已死亡，故不追究其责任。

七、行业主管部门履职情况

经查，三江侗族自治县科技工贸和信息化局作为三江县神州硅业有限公司行业主管部门已与企业签订《安全生产责任书》，督促企业落实安全生产主体责任，于2022年1月25日和6月9日对三江县神州硅业有限公司进行安全生产大检查，并对存在的隐患问题进行督促整改。三江侗族自治县科技工贸和信息化局已按年初工作计划进行检查，已履职。

八、事故防范和整改措施

（一）三江县神州硅业有限公司要进一步落实安全生产主体责任，完善安全生产规章制度和安全操作规程，开展安全生产风险识别和隐患排查治理及时发现并消除事故隐患；加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识确保安全生产。

（二）三江侗族自治县科技工贸和信息化局加强对规上企业的日常监管力度，进一步落实企业的安全生产主体责任，督促企业开展隐患排查、加强对从业人员安全教育培训，杜绝冒险作业现象，要举一反三，防范类似事故再次发生。

三江县神州硅业有限公司“7·2”

                         高处坠落事故调查组（代）

2022年9月14日