三江侗族自治县洋溪乡高露村“11·28”车辆伤害事故调查报告

2021年11月28日上午8时左右，广西瀚阔建筑工程有限责任公司在三江侗族自治县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程做人饮水池施工过程中发生一起车辆伤害死亡事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定,为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，县人民政府成立了“三江侗族自治县洋溪乡高露村“11·28”车辆伤害事故调查工作组”，由县应急管理局、县公安局、县总工会、县司法局、县人社局为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请三江县纪委监委对事故调查工作过程进行监督和指导。   

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、现场勘察、调查取证、综合分析和论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。现将有关情况报告如下：

事故发生基本情况

（一）单位名称：广西瀚阔建筑工程有限责任公司   

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

公司地址:柳州市三江县古宜镇XXX 统一社会信用代码：9145XXXXXXX

法定代表人：梁某泉   

注册资本：贰仟捌佰万圆整

主要经营范围：许可项目：建筑工程施工;住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）   

一般项目：金属门窗工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）   

成立日期：2018年03月13日   

营业期限：长期   

施工项目基本情况:2021年10月20日, 广西瀚阔建筑工程有限责任公司与三江侗族自治县水利局农村饮水安全事务站签订了《三江县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程施工合同书》，合同编号:2021-饮水-51；工程名称：三江县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程；工程地点:三江县洋溪乡高露村；开工日期：2021年10月20日,竣工日期：2022年1月18日，合同工期总日历天数为90天。   

铲车基本情况：车主杨某，男，30岁，三江县独峒镇牙寨村盘贵屯67号之一，身份证号452228199109275010，2019年10月21日购买鲁宇935小型铲车。      

（四）项目现场施工负责人侯某锦，男,37岁，三江县古宜镇大竹村坡尾屯人，身份证号：45222XXXXXX。

二、事故发生时间：2021年11月28日8时许

三、事故发生地点：三江侗族自治县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程施工工地

四、事故类别:车辆伤害   

五、事故发生简要经过

2021年11月28日上午，广西瀚阔建筑工程有限责任公司组织人员在三江县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程工地做人饮项目施工，现场施工实际负责管理人员侯某锦临时聘请杨某、杨某雄、石某存、石某全、杨某全共5人施工队，施工队主要负责开水泥、混凝土搅拌泵机输送的工种，施工队由杨某负责，其中杨某自带铲车一台。当天早上施工队从三江县城出发，8时左右到达高露村中寨屯凉亭坡脚处，杨某雄驾驶铲车到山顶凉亭旁的料场停放，空挡熄火停稳铲车后，并在铲车车轮下放挡车木，但是并未拔取铲车电门钥匙，然后杨某雄返回到坡脚50米距离处搬运灌浆泵机输送管材。在这过程中当事人杨某全没有与其他工人一起去搬运管材，而是自己从坡脚处走路上到山顶凉亭的工地料场，私自操作停放在山顶工地未拔电门钥匙的铲车，因点火发动铲车操作不当，造成铲车连人一起滑出道路外茶叶地8米处时车辆侧翻，导致车顶变形压死当事人。   

六、应急救援及现场处置情况

事故发生后，现场施工人员第一时间拨打救护电话“120”、“119”，洋溪乡政府立即启动应急预案组织人员抢救伤员,洋溪乡医院医护人员与县救援消防队及时赶到现场进行救援，经洋溪乡医院医护人员现场抢救确认当事人杨某全已无生命体征死亡。   

县人民政府接到事故报报告后，立即组织三江县应急管理局和水利局负责人员第一时间赶赴洋溪乡高露村施工事故现场进行勘查核实处理，并对现场建筑施工方下达停止施工、消除隐患和做好善后处置工作。   

（图为救援事故现场处置图片）

（图为事故现场勘查图片）

七、死者基本情况和直接经济损失

死者杨某全，侗族、身份证号码:45222XXXXX，地址：三江县xxxxxx，系广西瀚阔建筑工程有限责任公司洋溪乡高露村巩固安全饮水工程项目施工工人。此次车辆伤害事故直接经济损失约人民币捌拾万元（800000.00元）。

八、事故发生的原因和事故性质

事故调查组人员经对事故现场进行勘查、现场相关人员进行询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

死亡者杨某全安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训、未取得相应铲车作业操作资格证，并私自操作停放在山顶工地未拔电门钥匙的铲车，点火发动铲车造成铲车连人一起滑出道路外茶叶地8米处时车辆侧翻，导致车顶变形压住当事人杨永全死亡，是这次事故发生的直接原因。    

（二）间接原因

1、广西瀚阔建筑工程有限责任公司对该项目安全管理不到位，作为生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能确保从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和掌握本岗位的安全操作规程；生产经营单位未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采用技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，是这次事故发生的间接原因。   

2、项目现场施工实际负责人侯某锦对施工现场安全管理不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未对现场聘请铲车操作人员是否持有铲车作业操作资格证进行核实，未及时发现并消除事故隐患，是这次事故发生的间接原因。

3.车主杨某安全意识淡薄，自己一直无证操作铲车，同时，把铲车交给无操作证的杨某雄驾驶铲车；杨某对自己的车辆安全管理不到位，当天杨某雄驾驶铲车到山顶凉亭旁的料场停放，并未拔铲车电门钥匙；杨某疏忽大意未检查铲车停放情况,是这次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，三江县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程 “11·28”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

十、事故责任的认定及对事故的处理建议

（一）广西瀚阔建筑工程有限责任公司对该项目安全管理不到位，作为生产经营单位未对从业人员进行安全生产教育和培训，未能确保从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和掌握本岗位的安全操作规程；生产经营单位未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采用技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，该公司安全生产管理不到位对此事故发生负管理责任。建议由三江侗族自治县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对广西瀚阔建筑工程有限责任公司给予行政处罚。

（二）广西瀚阔建筑工程有限责任公司主要负责人梁某泉对三江县洋溪乡高露村巩固安全饮水工程未履行本单位安全生产职责，对该项目安全生产管理不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对此事故发生负管理责任。建议由三江侗族自治县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对负责人梁某泉给予行政处罚。

（三）项目现场施工实际负责人侯某锦对施工现场安全管理不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未对现场聘请铲车操作人员是否持有铲车作业操作资格证进行核实，未及时发现并消除事故隐患，对此事故发生负管理责任。建议由广西瀚阔建筑工程有限责任公司根据公司有关管理规定，对现场负责人侯某锦给予处理。

  （四）杨某全安全意识淡薄，未经专门的安全作业培训、未取得相应铲车作业操作资格证，并私自操作停放在山顶工地未拔电门钥匙的铲车，点火发动铲车造成铲车连人一起滑出道路外车辆侧翻，对事故的发生负有主要责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不予行政处罚。

九、行业监管部门履职监管情况   

县水利局对广西瀚阔建筑工程有限责任公司安全生产监管工作履职情况,已对基础设施建设项目工程开展安全生产监管，并制定2021年度三江县水利局在建水利工程安全生产责任书，签订项目建设工程施工合同书，落实安全生产责任制聘有第三方工程监理单位做好日常安全生产隐患排查工作，县水利局对此项目安全生产监管工作已经履职。   

十、事故防范和整改措施

（一）建议水利局加大水利项目工地安全的监管力度， 结合“全县安全生产专项整治三年行动方案”，对水利局建筑施工项目，进行一次安全生产监管专项严厉打击现场管理混乱和违章指挥、冒险作业、违章操作、从业人员安全生产意识淡薄等现状整顿，排查隐患及消除各类事故隐患工作，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

（二）责成广西瀚阔建筑工程有限责任公司加强项目工地安全管理，落实本单位全员安全生产责任制，加大现场安全生产检查力度，督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程；加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识，杜绝无证上岗；加大对施工地施工车辆等安全生产隐患排查治理力度，确保生产安全，杜绝类似事故再次发生。

三江侗族自治县洋溪乡高露村“11·28”车辆伤害事故调查工作组

2022年2月15日