三江县繁盛矿冶有限公司“10·13” 物体打击一般事故调查报告

2021年10月13日17时30分左右，三江县繁盛矿冶有限公司牛浪坡铅锌矿在基建施工清理通风井掘进巷道岩石时，违规使用小型挖掘机钩装大石块，导致发生岩石从机斗滑落打击事故，造成1人当场死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，三江县人民政府成立了由分管安全生产的副县长任组长，县政府办、县应急管理局、县公安局、县自然资源和规划局、县人社局、县总工会、司法局等单位人员组成三江县繁盛矿冶有限公司“10·13”物体打击一般事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请三江县纪委监委派员参加事故调查组。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及整改措施建议。

一、事故单位基本情况

单位名称：三江县繁盛矿冶有限公司

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

公司地址：三江县牛浪坡林场财江岭

统一社会信用代码：9145xxxxxxx

法定代表人：覃某席

注册资本：伍拾万圆整

成立日期：2007年7月11日

营业期限：长期

经营范围：铅、锌矿开采、矿产品销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

《采矿许可证》证号：C45xxxxxxxx，开采方式：地下开采，有效期限：2013年1月7日至2022年1月7日。

二、事故发生经过和应急救援情况

三江县繁盛矿冶有限公司牛浪坡铅锌矿（以下简称繁盛铅锌矿）位于广西柳州三江县丹洲镇牛浪坡林场财江岭。2021年10月13日17时30分左右，股东覃某铭在没有与另一位股东覃某席（法定代表人）以及三江县繁盛矿冶有限公司安全生产负责人龚某聪商量，也没有做好复产复工验收和报备的情况下，擅自指挥工人进入繁盛铅锌矿1号井清理通风井里掉落的废石块，违规使用小型挖掘机钩装大石块，钩机司机韦某波在等候运输车辆进来期间，离开驾驶室到机斗旁观察时被机斗滑落石块砸中。同在矿井里的覃某现发现后马上跑出井口报告覃某铭，覃某铭接到报告后立即组织人员进行救援并拨打120急救电话，伤者韦某波经医护人员抢救无效死亡。

繁盛铅锌矿1号井口

事故发生现场

三、死亡人员基本情况

韦某波，男，壮族，身份证号45222xxxxxx，家庭地址：广西合山市xxxxxxx，系三江县繁盛矿冶有限公司挖掘机驾驶员。

四、事故类别：物体打击

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

韦某波，未履行从业人员的安全生产权利义务，安全意识淡薄，未严格按照操作规程进行操作，没有考虑地下有限空间特殊环境作业安全要求，违规下车查看机斗，被从机斗掉落下的岩石砸中头部身亡。

（二）间接原因

1、未经三江县繁盛矿冶有限公司组织复产复工验收合格并报请行业监管部门现场核验同意，股东覃某铭擅自组织开工。

2、三江县繁盛矿冶有限公司未严格落实安全管理责任制，公司规章制度执行不力，形同虚设，没有及时发现并阻止股东覃某铭擅自安排员工进场动工。

3、现场安全管理缺失，未结合矿山实际认真组织制定全员安全生产责任制和岗位安全操作规程，未对从业人员进行安全教育培训，现场安全监管不到位，安全人员把关不严，未及时制止施工人员违章作业行为。

（三）事故性质

调查认定，三江县繁盛矿冶有限公司“10·13”安全事故是一起生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）三江县繁盛矿冶有限公司未严格落实安全管理责任，对尚未进行复产复工验收的牛浪坡铅锌矿点安全管理缺失，没有及时发现并阻止股东覃某铭擅自安排员工进场动工，未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，并如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未按照规定建立健全领导带班下井制度，对事故发生负有主要责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）覃某席作为三江县繁盛矿冶有限公司法定代表人，未严格履行《安全生产法》规定的对本单位安全生产工作负有的职责，特别是未严格组织督促检查本单位的安全生产工作，消除事故隐患，未按规定组织制定并实施安全生产教育和培训计划，对事故发生负有责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）龚某聪作为矿山现场管理主要负责人，对牛浪坡铅锌矿点现场安全管理不到位，安全生产规章制度和操作规程不够完善且督促员工执行不力，没有及时发现并阻止股东覃某铭擅自安排员工进场动工，未严格按照《三江县牛浪坡铅锌矿领导带班制度》落实，未教育和督促从业人员严格执行相关岗位的安全操作规程，建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）韦某波，挖掘机驾驶员，未履行从业人员的安全生产权利义务，安全意识淡薄，未严格按照规章制度和操作规程下井操作钩机作业，违反操作规程私自下车查看机斗情况，被机斗滑落的岩石击中头部，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中已死亡，建议不再追究其责任。

（五）覃某铭作为公司股东之一，违反公司规章制度，在尚未进行复产复工验收的牛浪坡铅锌矿点擅自组织员工进场动工作业，且违章指挥员工进入矿井作业，没有及时发现并阻止员工韦某波违章操作，建议三江县繁盛矿冶有限公司按照公司内部规定对覃帝铭予以处罚。

七、行业监管部门履职情况

今年以来三江县应急管理局矿山股共对三江县繁盛矿冶有限公司进行15次日常检查，发现一般隐患处38处，已整改33处 ，事故发生前已下达责令整改通知书要求企业在确保安全生产前提下按时按要求整改；2021年县应急管理局共组织矿山企业召开矿山安全会议15次，三江县应急管理局已按年初执法计划进行检查，已履职。

八、事故防范措施建议

三江县繁盛矿冶有限公司一是要严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度，督促从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程；二是要加强对施工作业现场管理，要严格按照领导带班下井制度进行作业，加大施工现场安全隐患排查治理，及时发现并消除各类安全隐患,并聘请注册安全工程师对安全现状进行评估；三是要加强对从业人员的安全教育和培训，如实告知作业场所工作岗位存在的危险因素，进行安全技术交底，提高作业人员安全意识和防范意识，确保安全生产。

  三江县繁盛矿冶有限公司

“10·13”物体打击事故调查组

2021年12月15日