三江县江泰名城加筋挡土墙项目“8·31”坍塌一般事故调查报告

2021年8月31日18时许，三江县江泰名城加筋挡土墙项目，发生一起坍塌事故，造成一人死亡一人受伤,直接经济损失约105万元。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，事故调查组由县应急管理局、县公安局、县人社局、县总工会、县司法局为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请三江县纪委监委派员参加事故调查工作。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组坚持以“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，以及整改措施建议。

一、事故发生相关单位概况

（一）项目发包单位:

三江县永源房地产开发有限公司，社会统一代码：91XXXXXXX49，法定代表人夏某松，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），企业经营范围：房地产开发经营，成立日期2020年8月19日，营业期限：长期。

（二）项目承包单位：

广西昌海建筑有限公司，统一社会信用代码：91XXXXXX7A,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：张某民，成立日期：2005年5月13日，营业期限：2005年5月13日至2035年5月12日，经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级（广西昌海建筑有限公司授权广西昌海建筑有限公司三江分公司开展建筑施工业务）；广西昌海建筑有限公司三江分公司，统一社会信用代码：91450226MA5KBFLH8K,类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，负责人：梁文革，成立日期：2016年3月22日，营业期限：2016年3月22日至2035年5月12日。

    2021年8月5日， “三江县江泰名城加筋挡土墙”项目业主三江县永源房地产开发有限公司与广西昌海建筑工程有限公司三江分公司签订《三江县江泰名城加筋挡土墙工程施工协议书》，工程地点：三江县江泰名城西面，工程名称：加筋挡土墙及填土压实。

二、事故现场情况：

事故发生地点位于三江县江泰名城施工现场(图1)。根据现场勘查（图2、3）显示，潘某文、曹某来连同挡土墙一起倾倒坍塌，导致使潘某文死亡，曹某来受伤。

图一、事故现场，挡土墙总长62米，高15米，坍塌部分长23米。

图二、坠落点情况。

三、事故发生经过及救援情况

2021年8月31日18时左右，潘某文（混凝土工）、曹某来（杂工）正对三江县江泰名城加筋挡土墙工程进行浇水养护及混凝土浇筑前的准备工作，工程施工单位管理人员曾某及建设单位管理人员夏某正在监督该挡土墙内回填土作业，挡土墙突然发生坍塌。          

  事故发生后，施工单位管理人员曾某第一时间拨打救护电话120，并立即组织人员抢救,由于潘某文伤势过重抢救无效死亡，伤者曹某来随即被送往县中医院进行治疗。发生事故后行业主管理部门和应急管理局第一时间到现场处置事故。

四、死伤者基本情况

死者潘某文，男，56岁，身份证号码：45222XXXXX18，系广西昌海建筑工程有限公司三江分公司临时工。

伤者曹某来，男，50岁，身份证号码：45222XXXXX56，系广西昌海建筑工程有限公司三江分公司临时工。

五、事故类别：坍塌

六、事故发生的原因和性质

（一）事故直接原因

该项目施工单位广西昌海建筑有限公司，于2021年8月6日开始建设,总长62米，宽14米，高15米，公司为抢工期加快施工进度，边施工边回填，在混凝土凝固时间不足的情况下就对挡土墙内在进行回填作业，继续组织施工，存在边施工边回填和夯实压平情况。事故发生前一天8月30日浇筑完混凝土后，第二天在混凝土凝固时间不足的情况下，便拆除模板并绑扎拉筋带，组织挖掘机回填和压路机平整夯实压平作业，在挖掘机的回填和压路机平整夯实过程中，由于施工进度过快，压路机产生震动对挡土墙产生侧向挤压力导致挡土墙底部混凝土结构首先遭到破坏，该混凝土挡土墙自身高度较高重量较大导致挡土墙的底部受到破坏后无法承受竖向压力而发生坍塌，这是造成事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、三江县永源房地产开发有限公司未对“三江县江泰名城加筋挡土墙工程”进行地质勘查，未针对该工程的设计图纸进行施工审查，无地质勘查报告，未办理建设工程施工许可证，未聘请监理单位对该工程进行监理。

2、广西昌海建筑有限公司对该项目安全管理不到位，该项目采用加筋挡土墙新工艺施工，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，未对该工程作出相应的施工组织设计，无施工组织方案，也未指派安全生产管理人员进行现场监督，未采取有效的安全防护措施，未及时发现并消除事故隐患，致使在混凝土凝固时间不足的情况下就对挡土墙内在进行回填作业继续组织混凝土挡土墙施工，是导致事故的间接原因。

（三）性质认定

调查认定，广西昌海建筑有限公司 “8·31”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理意见

（一）三江县永源房地产开发有限公司，未严格落实安全管理责任，“三江县江泰名城加筋挡土墙工程”未办理建设工程施工许可证；未经勘察和审图，未聘请工程监理单位对工程进行监理，未报建报监，对此事故负有管理责任。建议由三江县住房和城乡建设局依据建筑法律、法规规定对其给予行政处罚。

（二）广西昌海建筑有限公司对三江分公司承建的项目安全管理不到位，该项目采用加筋挡土墙新工艺施工，未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，未对该工程作出相应的施工组织设计，无施工组织方案，也未指派安全生产管理人员进行现场监督，未采取有效的安全防护措施,  未及时发现并消除事故隐患，对此事故负有主要管理责任，建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定对其给予行政处罚。

（三）权某练，作为三江县永源房地产开发有限公司项目负责人，未严格督促检查本单位的安全生产工作，未对该项目进行报建，未聘请工程监理单位对工程进行监理，该项目存在抢工期现象，未及时阻止，并在混凝土凝固时间不足的情况下马上组织回填土作业，存在事故隐患，未督促承包单位及时消除隐患，建议由三江县住房和城乡建设局依据建筑法律、法规规定对其给予行政处罚。

（四）梁某革，作为广西昌海建筑有限公司三江分公司负责人，未严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除事故隐患，在混凝土凝固时间不足的情况下马上组织回填，导致挡土墙挡土自身高度较高重量较大导致挡土墙在底部受到破坏后无法承受竖向压力而发生坍塌，对事故的发生负有主要管理责任。建议由三江县应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（五）曹某来，广西昌海建筑工程有限公司临时工，安全意识淡薄，安全防护措施不到位，在混凝土凝固时间不够的情况下，依然对挡土墙进行维护，导致事故发生，因其在事故中受重伤，故不追究其责任。

  （六）潘某文，广西昌海建筑工程有限公司临时工，安全意识淡薄，安全防护措施不到位，在混凝土凝固时间不够的情况下，依然对挡土墙进行维护，导致事故发生，对事故发生负有责任，因其在事故中已死亡，故不追究其责任。

八、行业主管部门履职情况

三江县住房和城乡建设局于2021年8月6日对三江县江泰名城进行日常检查，并对三江县江泰名城加筋挡土墙项目提出了存在高边坡危险，要求该公司进行整改，已下了整改通知单,当时该工程尚未开工，三江县住房和城乡建设局无法判定该项目是否需要办理建设工程施工许可证,（根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款：工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证）。后因抢工期，施工进度快，工程量增加，企业也未及时主动向三江县住房和城乡建设局提交施工许可申请自行开工作业，企业对该项目安全管理不到位导致事故发生。三江县住房和城乡建设局已按年初执法计划进行检查，已履职。

九、事故防范和整改措施

（一）建议三江县住房和城乡建设局加强本部门执法队伍建设和对建筑施工企业的执法监管力度，并理清和三江县城市管理行政执法局日常监管和行政执法事项，完善案件移送管理制度。

针对建筑施工企业现场管理混乱、企业对从业人员安全教育培训不到位，安全生产意识淡薄、冒险、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，同时要加大对建筑行业所有附属工程的监管力度，要举一反三，杜绝“8·31”事故类似的事故再次发生。  

（二）建议三江县住房和城乡建设局责成三江县永源房地产开发有限公司，要严格落实安全生产主体责任，要加强对承包单位的管理，督促承包单位落实好安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场违反操作规程的违法行为及时制止、整改完善，杜绝类似事故再次发生。

（三）广西昌海建筑有限公司，要严格落实安全管理责任，加强对施工现场的安全管理，认真开展作业场所危险因素分析，开展安全生产风险识别和隐患排查治理制度及时发现并消除事故隐患。加强对从业人员安全生产教育和培训，提升从业人员安全操作技能，增加从业人员的安全防范意识确保安全生产。

广西昌海建筑工程有限公司三江分公司

“8·31”坍塌事故调查组（代）

2021年10月29日