2019年4月7日17时45分左右，在柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段项目工地，工人在开挖排水管沟槽作业过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成两人死亡，两人受伤。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条的规定，按照《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关要求，由市应急局牵头成立了广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段“4.7”坍塌一般事故调查组，市公安局、应急局、总工会、住建局派员参加，负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

调查认定，广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段“4.7”坍塌一般事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）相关单位及工程组织实施情况

1.项目发包方。广西柳州市东城投资开发集团有限公司，为有限责任公司（国在独资），法定代表人韦忠，主要经营范围为土地整理及开发，国有资产的运营和管理，市政基础设施的投资和建设管理等（详见营业执照）。

2.项目监理方。广西桂通工程咨询有限公司，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人莫志凡，具有交通运输部公路工程监理甲级、特殊独立大桥专项监理、特殊独立隧道专项监理、住建部市政公用工程监理甲级、广西住建厅房屋建筑工程监理乙级、工程勘察专业类工程测量乙级等资质（详见工程监理资质证书）。

2017年9月21日，广西桂通工程咨询有限公司与广西柳州市东城投资开发集团有限公司签订了《建设工程监理合同》，工程名称：广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）施工监理。

3.项目承包方。中铁上海工程局集团有限公司，为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人荣树森，具有房建、公路工程施工总承包特级资质，桥梁、隧道、公路路基专业承包壹级等资质（详见建筑企业资质证书）。

2017年9月22日，中铁上海工程局集团有限公司与广西柳州市东城投资开发集团有限公司签订了《广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）（I标段）》施工合同，工程承包范围 “广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）（I标段）的道路工程、桥梁工程、匝道、排水工程（排水管径dn≤800）、箱涵工程，详见工程量清单”。

2017年10月20日，根据《关于罗文焘任职的通知》（中铁上海任免〔2017〕224号），调罗文焘任柳州片区指挥部副指挥长兼柳州东外环（曙光大道立交）项目常务副经理。

4.项目劳务分包方。广西南天建筑工程有限公司，为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人陈小清，具有建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级等资质（详见建筑企业资质证书）。

2019年3月2日，广西南天建筑工程有限公司与中铁上海工程局集团有限公司签订《工程施工劳务分包合同》,负责广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）（I标段）附属排水工程劳务作业内容。

（二）广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段排水管道施工工程情况

1.项目总体概况。广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段建设项目位于柳东新区，主要由东外环主线高架，东外环主线地面道路，匝道和辅道等部分组成。排水工程分为雨水管道施工和排水管道施工。

2.事故排水管道的开挖概况。事故段施工属于排水管道的开挖作业，位于曙光立交下方，平行于强容路。事故排水管道施工开挖段处于工程图K10+520至K10+560范围内， WW19-1至WW20检查井之间，施工开挖总长305米。

事故段的排水管沟槽采取分层垂直开挖和分段实施作业结合施工，总深度约5.2米。其中，第一层开挖宽度6米，深度2米；第二层开挖宽度2.1米，深度3.2米。分三段施工，前段已完成排水管道安装长约8米；中段已开挖第二层长约8米（发生事故段）；后段已开挖第一层长约14.5米。（图一事故发生地点、图二事故排水管道施工开挖段、图三事故排水管道分层施工情况、图四事故排水管道分段施工情况）

3.事故坍塌位置情况。坍塌段排水管沟槽为中段开挖点长约8米，总深度约5.2米，坍塌处最宽2.6米。

4.事故当日天气情况。多云、南风2-3级、22-31℃。

（三）广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段排水管施工方案设计情况

  1.事故段测量标高情况。事故施工段位于WW19-1至WW20检查井之间，根据《测量技术交底》WW19-1井点位实测标高105.4米，需要下挖5.37米；WW20井点位实测标高105.756米，需要下挖5.686米；WW19-1至WW20检查井之间排水管沟槽总体开挖深度大于5米。

  2.沟槽开挖放坡规定。根据《广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段排水管施工方案》4.3管槽开挖“排水管沟槽拟采用机械开挖，槽内放坡按照设计图纸规范施工。对局部因为开挖深度较大，或者土质较差的地段，有可能影响沟槽边坡稳定和危及边坡安全的，采用加大放坡坡度方法进行开挖……”

  3.管道基坑支护设计规定。根据《管道基坑支护设计图》附注：“1、本图适用于基坑深度大于5米小于8米的雨排水管道开挖基坑支护。2、基坑采用1:1.25放坡开挖，采用8cm厚素喷砼支护，固化松散开挖坡表……”（图六《管道基坑支护设计图》附注）

事故施工段WW19-1至WW20检查井之间开挖深度大于5米,工人在施工过程中采用挖掘机分层垂直开挖，未按照要求采用1:1.25放坡开挖，开挖侧面未采用8cm厚素喷砼支护。

（四）事故发生点检查及整改情况

2019年4月6日，广西桂通工程咨询有限公司柳州东外环（曙光大道立交）工程项目监理部对现场进行巡查过程中，发现“在施工WW19-1-WW20段污水管时存在以下较大安全隐患：1.基坑开挖未按经审批的专项施工方案进行放坡开挖，两级边坡几乎垂直。2.开挖出来的土直接堆放在基坑边沿，基坑随时有坍塌的可能。”   

4月7日，监理公司下达《柳州汽车城东外环柳东段工程（曙光大道立交）监理通知单》（2019-05），要求施工方“要有专人整改落实，并于4月10日向我部回复整改情况”。至事故发生时，该处隐患尚处于整改过程中。

二、事故发生经过及救援情况

2019年4月7日13时30分左右，在广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段WW19-1至WW20检查井之间的排水管开挖施工现场，广西南天建筑工程有限公司工人罗水平、郭诚生、张九洪、刘政文、曾令洺、刘永辉等6人配合挖掘机进行排水管沟槽开挖作业，开挖的堆土直接堆放于沟槽两侧。

17时30分左右，郭诚生离开施工现场去给挖掘机加油，张九洪、刘政文在已安装好的排水管端口处抹混凝土，罗水平在指挥挖掘机作业，曾令洺、刘永辉下到已开挖的第二层（沟深约5.2米）沟底清理余土。17时40分左右，沟槽东侧边坡发生坍塌，曾令洺、刘永辉被坍塌泥土掩埋，罗水平发现坍塌后立即大声呼救，并打电话给郭诚生通知其组织人员救援，同时拨打110、119、120等急救电话，接着拨打电话上报给广西南天建筑工程有限公司项目负责人罗华建与中铁上海工程局集团有限公司项目部副经理姚代川。

17时50分左右，郭诚生、张九洪、曾年平、刘政文等人到达事故现场并下到坍塌位置刨土抢救被掩埋人员，沟槽东侧边坡再次发生坍塌，刘政文被掩埋，曾年平被掩埋至腿部。待塌土稳定后，现场人员把刘政文、曾年平抢救出来。

18时左右，119消防救援、120医疗救援相续抵达，消防员继续组织人员开展救援，120医生对刘政文、曾年平进行抢救。19时20分左右，救出被掩埋的曾令洺、刘永辉，经医生确认已无生命体征。

    三、事故类别：坍塌

四、事故直接原因

1.广西南天建筑工程有限公司在组织工人开挖排水管沟槽过程中，未按照《广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）1标段排水管施工方案》的要求采用放坡开挖；当沟槽开挖深度大于5米，未采用1:1.25放坡开挖，未采用8cm厚素喷砼支护；在开挖沟槽两侧直接堆放开挖出来的泥土。

2. 工人曾令洺、刘永辉安全意识淡薄，冒险进入存在事故隐患的沟槽内作业。

3.工人曾年平、刘政文未对沟槽边坡发生坍塌后的事故隐患进行辨识，盲目下到沟槽内进行施救，在发生再次坍塌时，造成曾年平、刘政文受伤。

五、事故间接原因

1.广西南天建筑工程有限公司，未按照《排水管施工方案》的要求开挖排水管沟槽；在排水管沟槽安全隐患未消除的情况下，作业人员违规进入安全隐患施工区进行开挖作业。

2.项目安全生产管理人员未严格按照排水管沟槽开挖危大工程特点组织隐患排查。

六、事故责任认定

（一）广西南天建筑工程有限公司 未按照《排水管施工方案》的要求开挖排水管沟槽；对排水管沟槽开挖危大工程施工现场未安排专职管理人员进行施工监测和安全巡查，致使排水管沟槽安全隐患未消除的情况下，作业人员违规进入安全隐患施工区进行开挖作业，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（二）陈小清（广西南天建筑工程有限公司法定代表人），在排水管沟槽开挖施工过程中，未落实《排水管施工方案》的施工安全生产规章制度和操作规程，致使施工人员违反施工方案开挖排水管沟槽，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（三）罗文焘（中铁上海工程局集团有限公司柳州片区副指挥长兼柳州东外环（曙光大道立交）项目常务副经理），未根据排水管沟槽开挖危大工程特点组织项目专职安全员对排水管沟槽开挖施工实施情况进行现场监督，对事故发生负有责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（四）覃君（广西桂通工程咨询有限公司总监理工程师），对排水管沟槽开挖危大工程的安全隐患，只是下达了限期整改《监理通知单》，未按要求责令施工方停工整改，同时未安排监理员旁站监督排水管沟槽开挖隐蔽工程的施工，对事故的发生负有监理责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规规定，对其给予行政处罚。

（五）罗建华（广西南天建筑工程有限公司柳州东外环（曙光大道立交）1标段排水管沟槽开挖项目负责人），事故当日未在排水管沟槽开挖危大工程施工现场履职，未安排施工小组长对施工现场监督，对事故的发生负有责任。建议由广西南天建筑工程有限公司依据公司管理制度及规定，对其进行处理。

（六）代志虎（中铁上海工程局集团有限公司柳州东外环（曙光大道立交）项目质安部长），对《监理通知单》指出的水管沟槽开挖存在的隐患，未及时落实检查和整改,对事故的发生负有责任。建议由中铁上海工程局集团有限公司依据公司管理制度及规定，对其进行处理。

（七）姚代川（中铁上海工程局集团有限公司柳州东外环（曙光大道立交）项目副经理），为事故当日项目值班人员，未认真开展项目安全隐患排查，致使未能及时发现工人在排水管沟槽开挖施工中违反操作规程的安全隐患，对事故的发生负有责任。建议由中铁上海工程局集团有限公司依据公司管理制度及规定，对其进行处理。

（八）曾年平、刘政文（柳州东外环（曙光大道立交）1标段排水管沟槽开挖工人），未对沟槽边坡发生坍塌后的事故隐患进行评估，盲目下到沟槽内进行施救，在发生再次坍塌时，造成曾年平、刘政文受伤，建议由广西南天建筑工程有限公司依据公司管理制度及规定，对其进行处理。

（九）曾令洺、刘永辉（柳州东外环（曙光大道立交）1标段排水管沟槽开挖工人），违反操作规程进入存在事故隐患的沟槽内作业，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中已死亡，故不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）广西南天建筑工程有限公司加强对项目的管理，在项目部建立必要的管理机构，督促作业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场违反操作规程的违法行为及时制止、整改。严格按规定对从业人员进行安全生产教育和培训。完善应急救援预案，加强应急救援演练，确保生产安全。

（二）中铁上海工程局集团有限公司要加强劳务分包单位的管理，督促劳务公司落实好安全生产规章制度和安全操作规程，对作业现场违反操作规程的违法行为及时制止、整改。加强对施工现场的安全管理。

（三）广西桂通工程咨询有限公司要认真履行监理职责，加强对施工现场的安全监理。特别是对容易发生安全事故的施工环节，及时发现存在的安全事故隐患，监督施工方严格按要求整改，杜绝类似事故再次发生。

         广西柳州汽车城-东外环柳东段工程（曙光大道立交）

                   1标段“4.7”坍塌一般事故调查组

 2019年7月2日