2019年10月17日16时左右，在东风柳州汽车有限公司二基地CVSCM部仓库，发生一起高处坠落事故，造成一人受伤，伤者于当日送往柳州市工人医院抢救，10月22日经医治无效死亡，直接经济损失80万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，为查明事故原因，吸取教训，防止类似事故发生，决定成立广西合利再生资源有限责任公司“10·17”一般高处坠落事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组由市应急管理局牵头，成员由市公安局、总工会、应急管理局、工信局派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.单位名称：广西合利再生资源有限责任公司（以下简称合利公司）

类型：有限责任公司（自然人独资）

单位地址：南宁市兴宁区三塘镇降桥村那荷坡内（广西畜牧研究院东面100米处）2栋6号房

法人代表：古东恒         注册资本：贰佰万圆整

成立日期：2013年02月28日

营业期限：2013年2月28日至2023年02月28日

经营范围：可再生物资回收（除国家有专项规定外），废旧机械设备回收；销售：机械设备、电力设备（除国家专控产品）、电线电缆、电子产品（除国家专控产品）、通信设备（除国家专控产品）、橡胶制品、化工产品（除危险化学品）、建筑材料（除危险化学品）、矿产品（除国家专控产品）、五金交电、日用百货；对市场开发的投资。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）（详见营业执照副本，统一社会信用代码914501030617487335）

2.单位名称：东风柳州汽车有限公司（以下简称东风柳汽公司）

单位类型：有限责任公司分公司（国有控股）

住所：柳州市屏山大道286号

法定代表人：尤峥

注册资本：贰拾贰亿贰仟肆佰柒拾万圆整

成立日期：1981年12月19日

营业期限：1981年12月19日至2026年12月18日

经营范围：设计、生产、销售汽车、发动机及汽车零部件产品（详见营业执照副本，统一社会信用代码914502001986065090）

（二）项目承包情况：

2019年6月10日，东风柳汽公司与合利公司签订《二三基地报废设备转让》合同书（合同编号：DFLQ-DL-2019-05-30），约定转让的设备内容、施工和安全组织要求及违约责任，并附《二三基地报废设备转让明细表》，明确转让的报废设备、拆除范围。同时双方签订《安全文明施工协议书》，约定双方在施工过程中的安全管理责任。（详见《二三基地报废设备转让合同书》、《安全文明施工协议书》）

（三）事故现场情况:

事故地点位于柳州市柳江区柳邕路383号东风柳州汽车有限公司二基地CVSCM部仓库（图1、图2）。经现场勘验，CVSCM部仓库启用时间为1993年，用途为存放汽车配件，内部建有一隔墙，隔墙高度为2.7米（图3、图4）。据救援人员拍摄的视频（拍摄者宋世红，合利公司现场管理员）显示事故现场散落有安全带、安全帽等劳动防护用品。

图1.事故发生地点

图2. 东风柳州汽车有限公司二基地CVSCM部仓库

图3.CVSCM部仓库隔墙

图4.CVSCM部仓库隔墙高度为2.7米

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年10月17日16时30分左右，合利公司员工舒美春（死者）在东风柳汽二基地CVSCM部仓库隔墙(高2.7米）上从事气管切割作业（图5、图6），员工舒美喜在离舒美春约10米远处捡废铁。16时40分左右，舒美喜没有听到切割废铁的声音，遂走到舒美春处查看，发现其受伤摔倒地，舒美喜立即通知现场管理人员，随后合利公司安排车辆将伤者送往柳州市工人医院抢救。

图5.舒美春坠落点

图6.舒美春坠落前疑似在进行气管切割作业（气管切割痕迹）

10月18日，合利公司将事故告知舒美春家属，舒美春家属到达医院后向“12345”市政府热线反映该起事故。10月20日，东风柳汽公司接到翠林社区电话询问该起事故情况，随即向合利公司核实，经确认后于15时左右向市应急管理局报告。随后相关部门到达现场开展应急处置及事故调查工作，10月22日舒美春因伤势过重医治无效死亡，死因为重型颅脑损伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

    舒美春违反安全施工方案的规定，在没有地面监护人员的情况下，独自开展高处作业，作业时未按要求固定好安全带，高处坠落时无保护致死。

（二）事故间接原因

1.超范围施工，违规开展作业。合利公司在CVSCM部仓库气管切割作业区域不在此次设备拆除转让合同范围内，作业前未通知东风柳汽公司安全管理人员；开展高处、动火作业未按规定向东风柳汽公司办理作业许可证等手续，未经允许开展作业。

2.作业现场安全管理缺失。合利公司在舒美春开展高处作业时未按规定安排地面监护人员，未督促其严格执行本单位编制的拆除施工方案，未监督其正确佩戴、使用安全带。

（三）事故性质

调查认定，广西合利再生资源有限责任公司“10·17”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）广西合利再生资源有限责任公司超范围施工，违规作业，现场安全管理缺失,未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品,对事故发生负有主要责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）广西合利再生资源有限责任公司二三基地设备拆除项目主要负责人张军，未有效督促和检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有领导责任，建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对张军给予行政处罚。事故发生后，张军未在法律规定时限内向安全生产监管部门上报事故情况，建议由柳州市应急管理局另案处罚。

（三）广西合利再生资源有限责任公司二三基地设备拆除项目安全负责人古东海，在高处作业前未按要求办理作业许可证，未有效检查本单位的安全生产状况，未及时制止和纠正员工违反施工方案的行为，对事故发生负有责任，责成合利公司依其管理规定进行处罚。

（四）东风柳州汽车有限公司作为该事故项目发包单位，未有效对承包单位合利公司的安全生产工作统一协调、管理，责成东风柳汽公司依其管理规定对项目有关部门及人员进行处罚。

（五）舒美春违反操作规程，独自开展高处作业且未系好安全带，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

1.广西合利再生资源有限责任公司要严格按照拆除施工方案、合同协议内容开展施工，危险作业前必须按要求办理作业许可证并通知发包方，作业时应安排现场监护人员，同时加强对作业人员的监督检查，及时制止和纠正员工的违章操作行为。

2.广西合利再生资源有限责任公司要加强员工危险作业教育培训力度，增强员工安全意识，了解劳动防护用品的穿戴使用方法，熟悉安全操作规程，避免违章操作。

3.东风柳州汽车有限公司要对承包单位的安全生产工作严格管理，安全检查要细致到位，及时发现承包单位存在的安全问题，及时督促整改，确保拆除项目的安全运行。

    广西合利再生资源有限责任公司

  “10·17”一般高处坠落事故调查组

  2020年 1 月 10 日

调查组组长签名：

调查组成员签名: