2019年12月5日，柳州市安全生产委员会收到中共柳州市纪律检查委员会《关于申请对一起安全生产事故进行重新鉴定的函》，请求对柳州市白露砂石开采公司大田山采石场一案性质进行重新鉴定。根据该函描述，柳北区纪委监委在办理原柳北区安监局局长刘建国案件时发现，其在“12·4”事故存在指使、帮助事故单位伪造停产通知及考勤记录，包庇、袒护事故单位等违法行为。经市人民政府领导批示，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关规定，于12月13日成立柳州市白露砂石开采公司大田山采石场“2014·12·4”一般物体打击事故调查组，开展事故调查工作，重新认定事故性质。事故调查组由市应急管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市自然资源和规划局、市总工会，柳北区政府派人参加，并邀请柳北区监察委派人参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明2014年12月4日16时左右，在柳州市白露砂石开采公司大田山采石场山体顶部作业平台发生一起致一人死亡生产安全事故,直接经济损失约100万元人民币。事故调查组查明了事故发生经过、原因，重新认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

柳州市白露砂石开采公司，类型：集体所有制，住所：柳州市郊白露乡政府院内，法定代表人：曾令仁，注册资金：肆拾捌万圆整，成立日期：1993年12月31日，安全生产许可证有效期：2018年3月23日至2021年3月22日，许可范围：石灰岩；露天开采。

（二）事故发生地点

大田山采石场山体顶部作业平台（见图1、图2）。

（三）事故发生期间天气情况

根据柳州市气候评价所提供的柳北区气象资料：2014-12-2 降水量5.2mm （小到中雨），2014-12-3 降水量21.2mm（中到大雨），2014-12-4降水量1.6mm（小雨）。

图1.事故发生地点

图2.事发山体（照片摄于2014.12.5,拍摄者陈鑫生，时任市安监局监管一科科长）

（四）挖机驾驶人持证情况

梁华（死者），特种作业操作证，证号T450211198408230011，作业类别企业内机动车辆驾驶，准操项目挖掘机，证件有效期2013.05.28至2019.05.28）

（五）柳北区人民政府柳州市白露砂石开采公司大田山采石场“12·4”生产安全事故调查组调查情况

2014年12月5日，柳北区人民政府成立柳州市白露砂石开采公司大田山采石场“12·4”生产安全事故调查组，由柳北区人民政府、柳北区安监局、监察局、工会，市公安局柳北分局、市国土局柳北分局为调查组成员。事故调查期间，时任柳州市白露砂石开采公司主要负责人曾祥刚私下找到时任柳北区安监局局长刘建国了解事故调查情况，并希望刘建国在事故性质认定上提供便利。刘建国指使曾祥刚伪造停工通知，制造梁华违反公司规定独自冒险作业的假象。2015年1月29日，柳北区人民政府对该事故调查报告进行批复，认定为非生产安全事故 ，事故调查认定结束。

二、事故发生经过和事故救援情况

2014年12月4日16时，柳州市白露砂石开采公司员工梁华驾驶挖掘机在大田山采石场山体四号塘口顶部作业平台上开展排石作业。16时20分左右，员工田仁宝在山下给挖掘机加油时突然听到山上有石头滚落的声音，遂跑到山上查看，发现梁华被山体顶部滚落的石头压在挖掘机驾驶室里，其当即向公司安全员曾云凤报告。曾云凤接到报告后立即组织公司员工开展救援，大约经过二十分钟后将梁华救出并送到沙塘医院抢救，梁华经抢救无效于当日死亡。相关部门当天到达事故现场开展调查工作。

图3.事发挖掘机（照片摄于2014.12.5,拍摄者陈鑫生）

图4.山体顶部（照片摄于2014.12.5,拍摄者陈鑫生）

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因及性质

事故调查组对事故现场进行勘查，对相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）事故直接原因

大田山采石场四号塘口山体顶部作业平台存在危石、浮石，梁华在前期降雨，山体环境不稳定的情况下冒险开展排石作业，被滚落的浮石击中。

（二）事故间接原因

1.安全管理制度不健全。柳州市白露砂石开采公司未建立健全安全生产管理制度，未明确在雨天或施工区域地质不稳定情况下的停工规定，导致梁华在事故发生时冒险作业。

2.现场安全管理缺失。柳州市白露砂石开采公司在事故发生前未对作业现场开展风险评估及隐患排查。特别是在经历降雨后，未对开采坡面进行安全检查，未发现工作面可能存在有裂痕、浮石、危石等隐患，未采取安全措施消除上述隐患。

（三）事故性质

调查认定，柳州市白露砂石开采公司大田山采石场“2014·12·4”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事发时柳州市白露砂石开采公司，安全管理制度不健全，现场安全管理缺失，对事故发生负有主要责任，建议由柳州市应急管理局根据安全生产法律、法规的规定，对其给予行政处罚。

（二）时任柳州市白露砂石开采公司主要负责人、法定代表人曾祥刚，未组织制定完善本单位恶劣天气及危险地质环境施工管理制度，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由柳州市应急管理局根据安全生产法律、法规的规定，对其给予行政处罚。其在事故发生后，伪造停工通知，并作为证据提供给柳北区人民政府事故调查组的违法行为，建议由柳州市应急管理局另案查处。

（三）时任柳北区安监局局长刘建国，在事故调查中指使曾祥刚伪造停工通知，利用事故调查制度漏洞及职务便利在编写事故调查报告时将事故性质认定为非生产安全责任事故，帮助事故责任单位、人员逃避责任追究及处罚，并获取非法利益，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十条第（三）项的规定，建议由柳北区纪律检查委员会、柳北区监察委员会对刘建国给予相应处分。2019年12月30日，柳北区纪律检查委员会、柳北区监察委员会决定给予刘建国开除党籍和开除公职处分，其涉嫌职务犯罪问题移送人民检察院依法审查、提起公诉。

（四）柳州市白露砂石开采公司员工梁华，在作业现场存在安全隐患的情况下仍冒险作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

六、事故防范和整改措施

1.加强安全管理制度落实。柳州市白露砂石开采公司在事故发生后，在各级安全监管部门指导下，已逐步编制完善安全管理制度。该公司在制度健全的基础上，要严格执行施工管理及隐患排查治理制度，确保在不具备安全条件时停止施工作业，在开工前开展隐患辨识消除安全隐患。要加强从业人员的教育培训，增强从业人员安全意识，有效督促制度落实，杜绝冒险作业。

2. 严格作业现场安全管理。柳州市白露砂石开采公司要加大隐患排查力度，特别在恶劣天气及地质不稳定情况下，发现事故隐患要及时、如实向从业人员通报，并采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，保证施工作业安全。

3.柳北区人民政府应强化生产安全事故调查中的监督机制。要补齐制度漏洞，建立严格细致的事故调查制度，明确事故调查组成员单位及参加人员，确保在现场勘查、调查取证、责任推导、报告生成等重要节点有固定人员参与；要加强过程监督，调查全过程须由成员单位全程参与，严禁办案人员与事故责任方私下单独接触，防止个别人员暗箱操作、以权谋私，保证事故调查科学严谨、公平公正；要以原事故调查组中公职人员的渎职行为作反面教材，在全区范围开展通报及警示教育，提高各单位人员的责任意识，确保调查人员在工作中诚信公正、恪尽职守、遵守纪律，认真查清事故经过、原因，严格追究事故责任。

柳州市白露砂石开采公司大田山采石场

“2014·12·4”一般物体打击事故调查组

  2020年 2 月 25日