（三）事故发生地及项目承包（租赁）概况

1.清宇环保公司繁盛厂冷压球团项目场地管理权系柳钢集团公司。2004年12月27日，柳州市人民政府为促进柳钢技改项目顺利实施，将柳州市红星园艺场整体（包括职工、土地、资产和负债）划拨给柳州钢铁（集团）公司管理。（详见《柳州市人民政府关于同意将柳州市红星园艺场整体划拨给柳州钢铁（集团）公司的批复》，文号：柳政函〔2004〕638号）

2. 2018年5月31日，柳钢集团将位于柳钢B区原种猪厂的用地32亩出租给清宇环保公司，并签订《租赁合同》，其合同明确了租赁的地点、期限、租赁费用及支付方式、双方的权利义务等事项。2019年1月1日，双方签订《安全协议》，明确各自的安全管理职责。（详见《租赁合同》其合同编号：QY201802以及《安全协议》）    

3.2019年8月28日，舜宇劳务公司派遣35名劳动者到清宇环保公司繁盛厂冷压球团生产线项目，并签订《繁盛厂冷压球生产线项目承包合同书》，其合同明确了合同期限、项目承包工作内容、项目承包费用、付款方式、双方的权利义务、安全环保管理、以及其他约定等事项，并附《繁盛厂冷压球生产线项目承包安全协议书》、《安全交底记录》、《廉洁协议》、《履行项目承包合同结算说明》。（详见《繁盛厂冷压球生产线项目承包合同书》合同编号：QYFSC2019004、《繁盛厂冷压球生产线项目承包安全协议书》、《安全交底记录》、《廉洁协议》、《履行项目承包合同结算说明》）

4.2018年7月2日，柳钢环保公司将广西柳钢环保股份有限公司冷压球团技术改造项目生产线总包工程EPC施工建设项目发包给重庆臻焱节能环保科技有限公司，并签订《广西柳钢环保股份有限公司冷压球团技术改造项目生产线总包工程EPC施工合同书》，其合同明确了工程概况、工程承包范围、合同工期、质量标准、合同价款支付、双方承诺等事项，并附有《工程（项目）施工相关协议》、《能源协议书》、《环保协议》。（详见《广西柳钢环保股份有限公司冷压球团技术改造项目生产线总包工程EPC施工合同书》，其合同明确了工程概况、工程承包范围、合同工期、质量标准、合同价款支付、双方承诺等事项，并附有《工程（项目）施工相关协议》、《能源协议书》、《环保协议》）

5．2016年12月31日，柳州钢铁股份有限公司（转炉厂）与柳州市清宇环保产业开发有限责任公司签订《转炉除尘细灰球供销协议》，其协议明确了产品的名称、合同有效期、规格要求、产品价格、付款日期及结算方式、双方的责任以及其他等事项。 2018年6月28日，双方就除尘细灰球价格事项，签订《<转炉除尘细灰球供销协议>补充协议》。（详见《转炉除尘细灰球供销协议》、《廉洁协议》、《<转炉除尘细灰球供销协议>补充协议》协议编号：QYFSC170101）

（四）生产设备运转以及工艺流程情况

2018年7月10日，广西柳钢环保公司冷压球团技术改造项目破土动工，2018年11月30日开始试运行。（详见《广西柳钢环保公司冷压球团技术改造项目交工验收报告》）

20吨冷压球团生产线工艺流程：原料经搅拌配料添加粘结剂后通过皮带秤进入3#皮带机，再运送给1#-5#混料机搅拌均匀后通过4#、5#皮带机送至1#-3#压球机进行压制，初步压制出的成品球经筛分后的成品球10#-14#皮带机运输至成品区，筛分后未压制成成品球的粉料经9#皮带机输送至4#、5#皮带机送至压球机循环压球。

（五）事故安全保护装置试验情况

2019年10月30日16时30分左右，事故调查组成员和事故发生单位以及其他相关单位负责人，对5#混料机4#皮带紧急拉绳开关运转情况进行现场试验，经现场三次试验，该紧急拉绳开关在安全复位位置均能有效制动4#皮带。（详见事故现场勘验笔录）

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年10月26日，柳州市清宇环保产业开发有限责任公司繁盛厂冷压球团生产线正常运转。11时55分左右，生产线上压料机斗满料，9#皮带压球工陈德杰通过对讲机呼叫中控室操作工沈亚仙，对5#混料机4#、5#、9#皮带停车。停机后，5#混料机出料工岑升猛发现4#皮带下一托辊掉落。岑升猛未听取现场出料工郑仲萍劝阻，未向班长全志明或沈亚仙报告，利用停机间隙爬上4#皮带安装托辊。作业前，岑升猛拉动了4#皮带紧急停车开关拉绳。约3分钟后，陈德杰呼叫沈亚仙开车送料。岑升猛被突然启动的皮带绊倒，其头部及上身被卡在混料机出料口挡料板和皮带之间，郑仲萍见状通过对讲机呼叫沈亚仙停车。

事故发生后，陈德杰立即赶到事故地点，与郑仲萍把岑升猛救出。12点01分左右，现场人员及全志明相继赶到现场，全志明拨打了120急救电话并报告公司相关领导，现场人员合力将岑升猛抬至中控室内等待120救护人员。12时28分左右，120救护人员赶到现场并施救，岑升猛经抢救无效死亡，死因为多发伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

五、事故类别：机械伤害

六、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

1.岑升猛安全意识不强，违反本岗位安全操作规程，在发现5#混料机4#皮带下有托辊掉落时，未及时上报自行处理，未有效确认紧急拉绳开关是否在安全复位位置，未能听取同班出料工郑仲萍劝阻，执意爬上4#皮带机操作非本岗位工作内容时，被突然启动的4#皮带绊倒，随运行的皮带被卡在5#混料机出料口挡料板和4#皮带之间。

2.沈亚仙未严格执行本岗位安全操作规程，开启设备前未有效确认5#混料机4#、5#皮带出料工岗位人员情况以及设备的安全信息。

（二）事故间接原因

1. 现场安全生产保障措施欠缺。柳州市清宇环保产业开发有限责任公司未在采用新工艺、新技术、新设备的有危险因素的工作现场以及设备、设施上设置明显的安全警示标志。繁盛厂冷压球生产项目作为该公司新建项目，未在5#混料机4#、5#皮带存在危险因素的出料工岗位区域内设置相关的安全生产职责和岗位安全操作规程以及明显的安全警示标志。

2．落实安全生产教育培训规定不严格。柳州市清宇环保产业开发有限责任公司未对新建繁盛厂冷压球团项目生产线的“四新”（新工艺、新技术、新设备、新材料）岗位从业人员组织专门的安全教育和培训；未按《公司安全培训管理暂行办法》对繁盛厂压球工沈亚仙转岗至中控室操作岗位的安全生产职责和安全操作规程进行针对性的教育培训以及相关考核。

（三）事故性质

根据事故原因分析认定，柳州市清宇环保产业开发有限责任公司“10·26”机械伤害一般死亡事故是一起生产安全责任事故。

七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州市清宇环保产业开发有限责任公司 现场安全生产保障措施欠缺，未在采用新工艺、新技术、新设备的有危险因素的工作现场以及设备、设施上设置明显的安全警示标志，未能对从业人员安全生产起到警示作用；安全生产教育培训规定落实不严格，未有效对“四新”和转岗从业人员进行专门的安全生产教育和培训，致使从业人员不熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对该公司给予行政处罚。

（二）姚 明 作为柳州市清宇环保产业开发有限责任公司繁盛厂厂长，未有效落实从业人员作业安全属地管理职责及时排查本厂生产安全事故隐患；未有效组织实施对本厂转岗人员岗前进行专门的安全生产教育和培训以及相关考核，并教育和督促从业人员严格执行相关岗位的安全操作规程，对事故负有领导责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对姚明给予行政处罚。

（三）沈亚仙 柳州市清宇环保产业开发有限责任公司繁盛厂中控室操作工，未严格执行本岗位安全操作规程，开启设备前未对5#混料机4#、5#皮带出料工岗位人员以及设备的安全检查信息有效的安全确认。建议由柳州市应急管理局依据安全生产法律、法规的相关规定，对沈亚仙另案查处。

（四）李雁翎 作为柳州市清宇环保产业开发有限责任公司主要负责人，未按《公司年度安全生产培训计划》和《公司安全培训管理暂行办法》有效组织繁盛厂对新建繁盛厂冷压球团项目生产线的“四新”和转岗从业人员进行专门的安全生产教育和培训。责成柳州市清宇环保产业开发有限责任公司依据公司相关规定，对李雁翎给予处理。

（五）岑升猛  安全意识不强，违反本岗位操作规程，导致机械伤害事故，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，故不再追究其责任。

八、事故防范和整改措施

（一）加强安全生产现场管理，提高预防事故能力。柳州市清宇环保产业开发有限责任公司要深刻吸取事故教训；加强新建项目工作场所危险源的辨识，对存在有危险因素的工作场所以及相关设备、设施上应设置明显的安全警示标志，采取可靠安全防范措施；加强公司从业人员事故应急处置演练，健全工作现场的联保责任制，提高从业人员应急处置和预防事故能力。

（二）严格落实安全生产教育培训制度，提高安全防范意识。柳州市清宇环保产业开发有限责任公司要严格制定并落实本单位安全生产教育和培训制度，对转岗以及“四新”人员应进行专门的安全教育培训，如实记录安全生产教育和培训以及考核情况；督促从业人员熟悉并严格执行相关岗位的安全操作规程，提高从业人员的安全防范意识，防止类似事故再次发生。

（三）广西柳州钢铁集团有限公司作为事故发生项目场地管理权归属单位，应加强对出租场地上生产经营项目及承包、承租单位安全生产工作的协调、管理。应定期开展安全检查，对发现承包、承租单位的安全问题要督促整改，对事故隐患要及时排除，并严格按照公司外包项目、场地相关规定处理。对承包、承租单位存在的安全生产制度缺失、教育培训不落实、从业人员违章操作等违法行为要责成相关部门查处。

柳州市清宇环保产业开发有限责任公司  

“10·26”机械伤害一般死亡事故调查组  

2020年1月20日