2019年6月27日11时50分左右，在柳州两面针纸业有限公司浆库与二号湿浆库中间厂区道路处，发生一起车辆伤害事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约80万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条、第二十二条和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（柳政发〔2013〕57号）的有关要求，由市应急管理局牵头成立柳州两面针纸业有限公司“6.27”车辆伤害一般事故调查组，市公安局、总工会、市场监管局派员参加，负责事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及整改措施建议。

调查认定，柳州两面针纸业有限公司“6.27”车辆伤害一般事故是一起生产安全责任事故。

现将调查情况报告如下：  

一、事故发生单位概况以及其他情况

（一）事故发生单位概况：

柳州两面针纸业有限公司（以下简称：两面针纸业公司）

公司类型：其他有限责任公司

单位地址：柳州市洛埠镇

法定代表人：叶建平

注册资本：壹亿玖仟柒佰叁拾壹万圆整

经营范围：纸浆、纸及纸制品生产、销售等（详见企业营业执照副本，代码：91450200690223200R）

（二）其他相关单位概况：

1.柳州两面针纸品有限公司（以下简称：两面针纸品公司）

公司类型：其他有限责任公司

单位地址：柳州市洛埠镇柳州两面针纸业有限公司内

法定代表人：叶建平  注册资本：壹亿圆整

经营范围：纸浆、纸及纸制品生产、销售等（详见企业营业执照副本，代码：91450200685182264X）

2.广西盛才人力资源有限公司（以下简称：盛才公司）

公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位地址：柳州市柳东新区研发中心2号楼6-633号

法定代表人：覃娟  注册资本：贰佰万圆整

经营范围：为劳动者介绍用人单位等（详见企业营业执照副本，代码：91450200715187622B）

（三）各相关单位关联情况：

1.柳州两面针纸业有限公司和柳州两面针纸品有限公司均系柳州两面针股份有限公司控股子公司，两家公司为“一套班子，两块牌子”的运营模式。

2.2017年1月1日,盛才公司（甲方）和两面针纸业公司（乙方）签订劳务派遣协议书。协议规定自2017年1月1日至2019年12月31日止，甲方依据乙方的用工需求，向乙方派遣劳务工；乙方负责派遣劳务工的指挥、管理、监督。被派遣劳务工由乙方全面负责管理。

（四）事故相关人员情况：

1.死者：罗嫦丽，性别：女，年龄：45岁，民族：汉族，住址：广西柳州市鱼峰区洛埠镇鸣凤街74号。罗嫦丽于2019年3月6日与盛才公司签订劳动合同（合同期限至2020年3月5日），为该公司派遣到两面针纸品公司3万吨仓库保管员岗位的劳务工。

2.事故车辆驾驶人:韦益生，性别：男，年龄：47岁，民族：壮族，曾持有叉车司机N2证（有效期2014.10.16至2018.10.16）。住址：广西柳州市鱼峰区屏山大道286号29栋2单元401室。韦益生于2018年9月2日与盛才限公司签订劳动合同（合同期限至2019年9月1日），为该公司派遣到两面针纸业公司叉车司机岗位的劳务工。

（五）事故现场及车辆勘验情况：

1.事故现场情况：事故发生后，事故调查组对事故现场进行了勘验，绘制了现场平面图，提取了相关视频监控材料。

（图1：事故地点示意图）

（1）事故发生在两面针纸业公司二号湿浆库西侧厂区道路上。6月27日下午现场勘查时，死者罗嫦丽头朝北平躺于厂区道路上，死者布鞋散落在地，事故车辆及死者电动自行车停放在浆库门口。

（图2：事故现场示意图）

2.事故车辆勘验情况：

2019年7月8日，事故调查组委托广西壮族自治区特种设备检验研究院对此事故开展技术分析；该院对事故车辆进行勘验，分析，并于8月8日出具《柳州两面针纸业有限公司“6.27”车辆伤害事故技术分析报告》（以下简称《技术分析报告》）。具体勘验，分析情况如下：

2012年5月16日，两面针纸业公司于从南宁安叉工程机械有限公司购入事故车辆，单价12.9万元，配两节三米门架，配卡斯卡特软包夹。

（图3：事故车辆示意图）

（1）整机。内燃平衡重式叉车(铭牌、合格证描述)；型号：CPCD30-D2；出厂编号和车架号：010300R5317；发动机号为01932512;车牌号：未悬挂有车牌；制造单位：安徽合力车辆股份有限公司；

（图4：事故车辆铭牌）

（2）属具。BALE CLAMP软包夹；型号：50D-BCS-64B；产品编号为XIA1202036；载重2700kg/500mm，臂长1194mm，臂高460mm，张臂范围545mm-1890mm），自重640kg；制造单位：卡斯卡特（厦门）车辆属具有限公司；

（图5：事故车辆属具）

（3）事故车辆驾驶室视线勘验情况。事故车辆所载货物为浆板，共8包，单包重251.5kg，总重为2021kg。货物的总尺寸长×宽×高=1520×840×1780 mm，正常搬运货物下表面离地面高150～300mm，故地面至货物上表面距离为1930～2080mm，罗嫦丽身高1.56m，穿布鞋，司机韦益生的驾驶视线被货物完全阻挡，故在其驾驶事故车辆前进过程中无法看到死者。

（图6：模拟司机坐驾驶室视线）

（4）检验和试验情况发现问题。发动机启动不正常，发动机漏油严重；喇叭失效；后视镜缺失；倒车声光警示及倒车灯均失效，制动灯失效，右前转向灯失效，左前大灯失效，前转向灯灯罩缺失；司机座椅缺安全带,司机坐垫损坏；停车制动不可靠（空载停在15%坡上时溜坡）；右前轮行车制动失效，仅左前轮行车制动有效，且行车制动跑偏，试验行驶初速度为10.8km/h时测试制动距离为5.8m>3.92m，不符合要求。（国家标准允许最大值为0.15v+v/4.7=0.15×10.8+10.8/4.7=3.92m）；起升油缸油管外皮破损、液压油箱盖功能失效；左后转向充气轮胎磨损严重（胎冠花纹深度为0，已经磨平，国家标准规定不应小于3.2mm）。

（5）车辆定性情况。根据上述《技术分析报告》，虽该事故车辆整机合格证和铭牌上标识的设备名称为内燃平衡重式叉车，但该事故车辆未配备货叉且配置有可拆卸属具（软包夹），不纳入特种设备监管，特种设备相关法规也不再适用于事故车辆。两面针

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

根据调取的视频监控：  2019年6月27日11时50分许，在两面针纸业公司西侧厂区，叉车班班长韦益生驾驶事故车辆由西向东横过厂内主干道进行浆板转运作业。当车辆从浆库驶入东侧道路时，与正在主干道由南向北行走的仓管员罗嫦丽发生碰撞，事故车辆装载的浆板将罗嫦丽撞倒并挤压在地。现场工人李鸿波发现后大声呼喊韦益生停车，在听到叫喊声后，韦益生随即倒车将浆板从罗嫦丽身上移开，并下车查看情况。发现罗嫦丽头朝北平躺，面色发紫，手臂在抽搐，已经失去意识。

（二）事故救援情况

事故发生后，韦益生当即拨打了120急救电话并向公司领导报告情况。12时06分柳州市妇幼保健院救护人员到达现场开展抢救（监控视频显示为11时47分，经查，视频时间约比实际时间慢19分钟）。12时13分，罗嫦丽经抢救无效死亡。根据柳州市妇幼保健院出具《居民死亡医学证明（推断）书》，罗嫦丽的死亡原因为失血性休克死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故类别：车辆伤害

五、事故发生的原因

事故调查组对事故单位相关人员的询问笔录以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

1.韦益生在厂区主干道内，在无人指挥，载物高度妨碍、影响视线的情况下，违规驾驶车辆，撞压罗嫦丽致死。

2.罗嫦丽在厂区货物装卸区域行走时，未观察周边道路及车辆情况，被事故车辆撞压。

（二）间接原因

1.两面针纸业公司未制定抱车的安全操作规程，未对抱车司机进行手册、使用说明书、属具用户指南等内容的规范培训，以致司机韦益生不熟悉车辆操作规程；未按照《厂内交通安全管理制度》设置人行道、安全色或安全警示标志；未按照要求开展安全生产检查，未有效制止各种违章操作行为。

2.  两面针纸业公司仓储物流部未按照厂内规章制度对事故车辆开展定期检查、维护及保养。未能排查出事故车辆的喇叭、灯光、制动、后视镜等安全装置失效的安全隐患。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）柳州两面针纸业有限公司  未建立完善和落实有关安全生产制度，对事故发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定，对柳州两面针纸业有限公司给予行政处罚。

（二）韦益生  违规操作，对事故发生负有直接责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定，对韦益生给予行政处罚，责成柳州两面针纸业有限公司依照公司有关规章制度对韦益生给予处理。

（三）叶建平  作为柳州两面针纸业有限公司主要负责人，未制定抱车的安全操作规程，未有效组织并实施本单位安全生产教育和培训；未按照安全生产检查频次要求组织开展公司的安全生产检查，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依据安全生产有关法律法规规定，对叶建平给予行政处罚。

（四）曹英卢  作为两面针纸业公司仓储物流部副部长（主持全面工作），未有效组织、参与仓储物流部的安全生产教育和培训；未按照规定组织开展事故车辆的检维修工作，未有效检查仓储物流部的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，并提出改进安全生产管理的建议；对事故的发生负有责任。责成柳州两面针纸业有限公司依照公司有关规章制度对曹英卢给予处理。

七、事故防范和整改措施

（一）要加强安全管理，进一步完善有关设备安全操作规程，落实安全生产规章制度，提高安全生产水平。

（二）要落实安全生产检查频次，定期组织开展安全生产检查工作，加强车辆检维修管理，及时消除各类安全生产隐患。

（三）要按照规定设置人行道、安全色或安全警示标志。

柳州两面针纸业有限公司“6.27”

车辆伤害一般死亡事故调查组

2019年9月30日