广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法

第一章  总  则

第一条  根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）规定，为进一步完善基本医疗保险政策，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻门诊特殊慢性病患者的医疗费用负担，结合我区基本医疗保险实际发展水平，制定本办法。

第二条  我区职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员的门诊特殊慢性病保障适用本办法。

第三条  本办法所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我区基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病，包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核（活动期）、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全（非肾透析）、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）38种疾病。上述病种的认定标准由自治区医疗保障部门商卫生健康部门制定。

第四条  自治区医疗保障部门负责制定和适时调整全区门诊特殊慢性病相关政策，并指导监督落实。各市医疗保障行政部门负责统筹区内门诊特殊慢性病管理工作。自治区医疗保障事业管理中心负责指导各市、县（市、区）医疗保障经办机构做好门诊特殊慢性病待遇审核等各项经办管理服务工作。

第二章  待遇保障

第五条  门诊特殊慢性病各病种起付标准及统筹基金年度支付限额按照《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表》（附件1）执行。门诊特殊慢性病患者在门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由统筹基金按规定比例支付。超出支付范围的医疗费用由个人支付。

第六条  门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，居民医保和职工医保由统筹基金分别按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。

居民医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

职工医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

第七条  统筹地区医疗保障行政部门根据基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不全的肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗可以适当调整报销比例,并将调整情况报送自治区医保局备案。

第八条  门诊特殊慢性病各病种实行统筹基金年度支付限额。门诊特殊慢性病患者在住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇。

第九条  同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。

第十条  经认定符合门诊特殊慢性病待遇保障条件的，自认定之日起享受相应病种的门诊特殊慢性病保障待遇。

第三章  管理服务

第十一条  参保人员申报门诊特殊慢性病待遇，原则上由各级医疗保障经办机构组织认定工作。医疗保障经办机构应按照《广西壮族自治区医疗保障局医疗保障评审专家管理暂行办法》（桂医保发〔2021〕34号）的相关规定健全门诊特殊慢性病认定专家库，从二级及以上定点医疗机构中具有与门诊特殊慢性病病种相关临床专科副主任医师以上职称的临床医生中遴选产生认定专家，具体负责门诊特殊慢性病认定工作。

各统筹地区要优化参保人员门诊特殊慢性病认定流程，畅通线上认定审批渠道，推进全区范围内门诊特殊慢性病认定信息共享。对居民医保门诊特殊慢性病的认定方式与本办法不一致的统筹地区，可自本办法执行之日起实行最长两年过渡期，过渡期满后统一按本办法执行。

各统筹地区可根据当地实际，将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构。

第十二条  患有门诊特殊慢性病的参保人员，按规定备案或转诊到自治区内、外参保人选定的定点医疗机构接受门诊治疗，统筹基金支付比例不降低；在非本人选定的定点医疗机构门诊治疗，不享受门诊特殊慢性病待遇。

第十三条  对耐药性结核病等部分特殊病种实行待遇准入和退出动态调整机制，参保人所患门诊特殊慢性病已治愈的，按规定终止门诊特殊慢性病资格，具体办法由各地医疗保障经办机构另行制定。

第十四条  对于参保人跨统筹区或跨制度间转移的，广西区域内门诊特殊慢性病的资格，各地应当互认。对于区外参保人跨省间转移的，参保人在原参保地取得门诊特殊慢性病病种待遇资格符合我区规定的病种，各地应简化门诊特殊慢性病认定程序，确保待遇及时接续。

第十五条  享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员选择定点医疗机构实行年度备案制。门诊特殊慢性病患者在统筹区域内可选择3家以内定点医疗机构作为门诊医疗服务定点，异地就医人员可在居住地选择3家以内定点医疗机构作为门诊特殊慢性病医疗服务定点，定点医疗机构原则上一年一定，中途不予变更；确因特殊情形需要变更定点医疗机构的，可向参保地医疗保障经办机构申请办理变更手续。

第十六条  门诊特殊慢性病治疗处方应按照《国家卫生健康委办公厅  国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定执行。

第十七条  各地要加强门诊特殊慢性病医疗费用管理，强化医疗行为和医疗费用的监管。要创新门诊特殊慢性病就医服务管理办法，积极开展门诊特殊病种付费方式改革，将付费方式与慢性病管理相结合，可根据相关门诊特殊慢性病的特点，推行按人头付费、按病种付费。

第十八条  门诊特殊慢性病的经办流程由自治区医疗保障事业管理中心另行制定。各统筹地区医疗保障部门根据本地区服务需求和自身能力，适度增加定点医疗机构服务点。

第十九条  各统筹地区可结合自身管理条件，按照《自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知》（桂医保发〔2021〕42号）规定，将符合条件的定点零售药店提供门诊特殊慢性病用药服务纳入门诊特殊慢性病保障范围，鼓励定点医疗机构和“双通道”药店提供“互联网+”诊疗及药品流通服务，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第四章  基金监管

第二十条  定点医疗机构违规为参保人员办理门诊特殊慢性病审核确认的，参保人员发生的相应门诊特殊慢性病医疗费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

第二十一条  定点医药机构应当按处方管理办法规定为门诊特殊慢性病患者建立并妥善保存处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

第二十二条  各级医疗保障部门应加大门诊特殊慢性病医疗费用监督管理，通过智能监控系统等多种措施，改进监管方式、强化监管力度，切实做好门诊特殊慢性病日常管理和重点监测工作，加强门诊特殊慢性病与住院保障有效衔接，推动合理诊疗和科学施治。

第五章  附  则

第二十三条  自治区医疗保障部门根据医保基金支付能力、医学技术发展和药品目录调整等情况，对病种范围、起付标准、报销比例及年度支付限额等适时进行调整。

第二十四条  本办法自2022年6月1日起施行。原有关基本医疗保险门诊特殊慢性病管理文件同时废止。今后国家、自治区有新规定的，从其规定。

第二十五条  本办法由广西壮族自治区医疗保障局负责解释。