关于2起违法违规使用医保基金典型案例的通报

( 2023年  第二期 ）

    三江县医疗保障局在开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作中，坚持问题导向，聚焦人民群众反映强烈的突出问题，对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。现将典型案例予以通报，望全县各定点医药机构引以为戒，增强守法意识，规范管理，自觉维护医保基金安全。

 一、八江镇卫生院违规使用医保基金案

 2023年6月，三江县医保局对八江镇卫生院2022年住院病历进行抽查，检查出124份轻症入院违规病历，涉及违规使用医保基金60304.18元。按照《柳州市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定，三江县医保局追回违规费用60304.18元。

二、梅林乡卫生院违法结算医保基金案

2023年5月，三江县医保局根据调查发现，梅林乡卫生院超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务，违法结算医保基金117703.88元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《柳州市医疗保障定点医疗机构服务协议》等规定，三江县医保局处理结果如下：1.对院领导班子进行约谈；2.追回违法结算的医保基金。3.暂停新增医保业务3个月；4.扣减该院2023年度履约保证金30％，年结时执行；5.将案件线索移送县纪委监委和县卫健局。目前，该院违法结算医保基金117703.88元已追回。