基本信息

　　名　　称

　　(集团母公司需填写：集团名称：                    集团简称：               )

　　住　  所

　　联系电话

　　邮政编码

　　设立

　　 法定代表人

　　姓   　 名

　　公司类型

　　□有限责任公司      □股份有限公司

　　法定代表人

　　联系电话

　　从业人员

　　        人

　　核算方式

　　□独立核算  

　　□非独立核算

　　注册资本

　　              万元         （币种： □人民币     □其他            ）

　　设立方式

　　（股份公司填写）

　　□发起设立

　　□募集设立

　　营业期限/经营期限

　　□长期             □             年   

　　申领执照

　　□申领纸质执照  其中：副本     个（电子执照系统自动生成，纸质执照自行勾选）

　　经营范围

　　（根据《国民经济行业分类》、有关规定和公司章程填写）

　　(申请人须根据企业自身情况填写《企业登记政府部门共享信息表》相关内容。)

　　指定代表/委托代理人

　　委托权限

　　1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；

　　2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误；

　　3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；

　　4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

　　固定电话

　　移动电话

　　指定代表/委托代理人签字

　　全体股东签字或盖章（仅限内资有限责任公司设立登记）：

　　董事会成员签字（仅限内资股份有限公司设立登记）：

　　联络员信息

　　姓    名

　　联系电话

　　电子邮箱

　　身份证件号码

　　财务负责人信息

　　姓    名

　　联系电话

　　电子邮箱

　　身份证件号码

　　申请人承诺

　　本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效。登记机关已告知相关审批事项和审批部门。在领取营业执照后，本企业将及时到审批部门办理审批手续，在取得行政审批前不从事相关经营活动。如有超出登记经营范围从事后置审批事项经营的需要，也将先行办理经营范围变更登记和相应审批手续，未取得相关审批前不从事相关经营活动。

　　如有违反上述承诺内容情形发生的，愿自行承担相应的法律责任。

　　法定代表人签字：                                                                       

　　                                       年     月     日