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广西城乡医疗救助实施办法

  • 发布时间:2017-08-31 09:25
  • 责任编辑:卫生和计划生育局

第一条 为进一步完善本自治区城乡医疗救助制度,规范城乡困难群众住院医疗救助(以下简称住院医疗救助)行为,根据国家有关政策和《广西壮族自治区城乡医疗救助实施办法》等自治区的相关规定,制定本办法。

第二条 本办法所称的住院医疗救助对象(以下简称救助对象),是指经本自治区县级民政部门认定符合条件的以下城乡困难群众:

(一)城市居民最低生活保障对象、农村居民最低生活保障对象(以下统称城乡低保对象);

(二)农村五保供养对象(以下简称五保户);

(三)享受城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗(以下统称为相关基本医疗保险)待遇的本自治区户籍的城乡低收入家庭重病患者(以下简称低收入家庭重病患者)。

第三条 救助对象的住院医疗救助费用按以下情形计算:

(一)属于城乡居民大病保险(以下简称大病保险)对象的,其以下医疗费用按全额计入住院医疗救助费用范围:

1.相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用;

2.大病保险报销起付线以下个人负担的合规医疗费用;

3.大病保险报销后个人负担的余额合规医疗费用。

合规医疗费用,是指符合当地大病保险政策范围内的医疗费用。

(二)不属于大病保险对象的,其以下医疗费用按全额计入住院医疗救助费用范围:

1.相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用;

2.相关基本医疗保险报销后个人负担的自付医疗费用。

(三)个人未缴费参加相关基本医疗保险的城市低保对象中的非“三无人员”、农村低保对象,按以下办法计算住院医疗救助费用:

1.相关基本医疗保险报销起付线以下个人负担的医疗费用按全额计入;

2.相关基本医疗保险报销范围内的医疗费用按50%的比例计入。

(四)对救助对象个人参加商业医疗保险所获得的医疗保险赔偿金(以下简称赔偿金)或社会定向医疗捐助资金(以下简称捐助金),在核定其住院医疗救助费用时,应予以相应扣减;其所获得的赔偿金、捐助金之和支出(或扣减)个人负担的自费医疗费用后的余额达到或超过核定的住院医疗救助费用时,不再给予住院医疗救助。

第四条 住院医疗救助标准根据医疗救助资金筹集情况和经济社会发展需要适时调整。

住院医疗救助不设起付线,救助对象可计入的住院医疗救助费用按以下比例和限额给予救助:

(一)城市低保对象中的“三无人员”、五保户按应计入的住院医疗救助费用的100%给予救助,年累计救助最高限额为30000元。

(二)城乡低保对象中的重度残疾人(指残疾等级为一级、二级的残疾人,以残疾人第二代证或残疾军人证为准)按应计入的住院医疗救助费用的95%给予救助,年累计救助最高限额为15000元。

(三)其他城乡低保对象按应计入的住院医疗救助费用的90%给予救助,年累计救助最高限额为12000元。

(四)低收入家庭重病患者按应计入的住院医疗救助费用的80%给予救助,年累计救助最高限额为6000元。

救助对象跨年度住院治疗的,可按两个年度分别给予住院医疗救助。

救助对象患按单病种付费的重特大疾病住院治疗的,其住院费用按自治区相关政策给予医疗救助,其获得的医疗救助金不受本办法规定救助比例和年累计救助最高限额的限制。

第五条 住院医疗救助工作实行属地管理。城乡低保对象、五保户的住院医疗救助由批准其享受低保、五保待遇的县级民政部门审批,从其纳入保障范围之日起享受住院医疗救助待遇,从其退出保障范围的次日起不再享受原有的住院医疗救助待遇;低收入家庭重病患者的住院医疗救助由其户籍所在地县级民政部门审批。

低收入家庭重病患者提供的证明材料不真实或不如实申报家庭成员(含非共同生活家庭成员)的基本情况及其收入状况、财产状况的,按其自动放弃申请处理。

低收入家庭重病患者申请住院医疗救助时未提出家庭经济状况核对申请或不享受相关基本医疗保险待遇的,不予住院医疗救助。

年未满12个月(以办理住院手续时间为准)的低收入家庭重病患者既未办理户籍登记手续,又没有准生证明或出生医学证明的,不予住院医疗救助。

年满12个月(以办理住院手续时间为准)的低收入家庭重病患者未办理户籍登记手续的,不予住院医疗救助。

第六条 享受基本医疗保险待遇且住院医疗救助金能够实现即时结算的城乡低保对象、五保户无需申请。

不享受相关基本医疗保险待遇或住院医疗救助金不能实现即时结算的城乡低保对象、五保户,应在办理出院手续后直接向县级民政部门或通过街道办事处(乡镇人民政府)向县级民政部门提出书面申请(即递交住院医疗救助申请表及相关材料,下同),由县级民政部门确认后给予住院医疗救助。

低收入家庭重病患者应在办理住院手续后(因特殊原因也可以在办理出院手续后)及时向县级民政部门或通过街道办事处(乡镇人民政府)向县级民政部门提出书面申请,并同时提出家庭经济状况核对申请,经街道办事处(乡镇人民政府)、县级低收入居民家庭经济状况核对机构(或县级民政部门)对其家庭经济状况调查、核对后,由县级民政部门认定是否符合住院医疗救助条件。

城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者已获得赔偿金或捐助金的,应在办理出院手续且经相关基本医疗保险报销后直接向县级民政部门或通过街道办事处(乡镇人民政府)向县级民政部门提出书面申请(低收入家庭重病患者还应当同时提出家庭经济状况核对申请),经县级民政部门确认后给予住院医疗救助。

第七条 申请住院医疗救助,应递交以下材料:

(一)基本材料:1.住院医疗救助申请表;2.本人身份证原件及复印件(没有办理身份证的除外);3.家庭户口本原件及复印件。

(二)城乡低保对象、五保户办理出院手续后提出申请的,还应递交县级以上(含县级,下同)相关基本医疗保险经办机构出具的基本医疗保险报销凭证或医疗费用核算单;属于大病保险对象的,同时递交大病保险商业机构出具的大病保险报销凭证。

(三)低收入家庭重病患者办理出院手续后提出申请或在获得住院医疗救助资格认定前已办理出院手续的,还应递交县级以上相关基本医疗保险经办机构出具的基本医疗保险报销凭证或医疗费用核算单;属于大病保险对象的,同时递交大病保险商业机构出具的大病保险报销凭证。

(四)年未满12个月的低收入家庭重病患者未办理户籍登记手续的,还应递交以下证明材料:

1.母亲身份证原件及复印件;

2.母亲或家庭相关基本医疗保险证原件及复印件;

3.母亲户籍地或居住地县级以上(含县级)人口和计划生育部门出具的准生证明原件及复印件或者乡镇卫生院以上医疗机构(含乡镇卫生院)出具的出生医学证明原件及复印件。

(五)患者属于重度残疾人的(在低保档案中已确认为重度残疾的城乡低保对象除外),还应提交县级以上(含县级)相关部门发放的残疾人第二代证或残疾军人证原件及复印件,否则不享受重度残疾人住院医疗救助待遇。

(六)属于低收入家庭重病患者的,还应按照低收入居民家庭经济状况核对工作要求递交相关材料。

第八条 患者已获得赔偿金或捐助金的,在申请住院医疗救助时,应如实提供所获得的赔偿金和捐助金情况。

患者无能力提出住院医疗救助申请的,可以由其监护人或委托人提出申请,监护人或委托人应提供本人身份证原件和复印件(签名确认)。

第九条 住院医疗救助金可以实现即时结算且享受相关基本医疗保险待遇的城乡低保对象、五保户无需办理审批手续,由县级民政部门和定点医疗机构通过医疗救助经费即时结算服务管理系统(以下简称管理系统)确认后给予住院医疗救助,其住院医疗救助金由定点医疗机构先行垫付,再由县级民政部门按月或按季度与定点医疗机构结算;属于大病保险对象的,由县级民政部门、大病保险商业机构和定点医疗机构通过管理系统共同确认后给予住院医疗救助,其住院医疗救助金可由大病保险商业机构先垫付给定点医疗机构,再由县级民政部门按月或按季度与大病保险商业机构结算。

住院医疗救助金不能实现即时结算的城乡低保对象、五保户或不享受相关基本医疗保险待遇的城乡低保对象,经县级民政部门审批后,其住院医疗救助资金由县级民政部门提出方案送同级财政部门审定,并由县级民政部门通过金融机构打入个人低保(五保)金账户。

低收入家庭重病患者在办理出院手续前获得住院医疗救助资格认定且住院医疗救助金可以实现即时结算的,经管理系统确认后,其住院医疗救助金由定点医疗机构先垫付(属于大病保险对象的,其住院医疗救助金可由大病保险商业机构先垫付给定点医疗机构),再由县级民政部门按月或按季度与定点医疗机构或大病保险商业机构结算。

低收入家庭重病患者在办理出院手续后获得住院医疗救助资格认定的,经县级民政部门审批后,其住院医疗救助资金由县级民政部门提出方案送同级财政部门审定,并由县级民政部门通过金融机构打入其本人或其监护人个人银行账户。

第十条 城乡低保对象、五保户住院治疗期间因特殊原因需要转移户籍关系且未办理出院手续的,由其低保金、五保供养金原发放地县级民政部门给予住院医疗救助。

城乡低保对象、五保户在办理户籍关系转移时需要转院治疗的,由其低保金、五保供养金原发放地县级民政部门负责办理转院治疗审批手续,并给予其转院治疗前的住院医疗救助;其转院治疗后的住院医疗救助由户籍关系转入地县级民政部门负责。

已提出住院医疗救助申请的低收入家庭重病患者在住院治疗期间因特殊原因需要转移户籍关系的,应在办理出院手续后再办理户籍关系转移手续;其户籍关系转移后仍继续住院治疗且需要住院医疗救助的,应按重新提出申请办理。

城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者转移户籍关系后,户籍关系转出地县级民政部门应将其转院治疗审批手续(原件)及其当年享受住院医疗救助情况提供给户籍关系转入地县级民政部门备案,其住院医疗救助(含户籍关系转移前和转移后)年累计最高限额不变。

城乡低保对象、五保户和低收入家庭重病患者户籍关系转移到本自治区以外且已办理出院手续的,其户籍关系转移后的住院医疗救助待遇按户籍关系转入地的有关政策办理。

第十一条 县级民政部门或街道办事处(乡镇人民政府)应当安排专人受理住院医疗救助申请,对材料齐全的,应当场登记备案,查验相关证件;对材料不齐全的,应当履行告知义务,当场将申请材料退还,并告知需要补齐的材料。

街道办事处(乡镇人民政府)应自受理申请之日起2日内将申请材料上报县级民政部门,并及时对低收入家庭重病患者的家庭经济状况开展调查;县级民政部门应自受理低收入家庭重病患者申请之日起2日内委托街道办事处(乡镇人民政府)开展调查。街道办事处(乡镇人民政府)应自受理低收入家庭重病患者申请之日起或收到县级民政部门委托调查函之日起10日内完成调查工作,并将调查情况上报县级民政部门。

县级低收入居民家庭经济状况核对机构(或县级民政部门)应当按照自治区相关要求对低收入家庭重病患者的家庭经济状况进行核对。低收入家庭重病患者的家庭经济状况由县级民政部门核对的,其负责某个低收入家庭重病患者家庭经济状况核对工作的人员,不得再经办其住院医疗救助审批手续。

已建立管理系统的地区,住院医疗救助应当通过管理系统进行审批,不得采取手工方式操作(审批意见及签名、签名时间除外)。县级民政部门应自受理城乡低保对象、五保户的申请之日或收到低收入家庭重病患者的家庭经济状况核对证明之日起5日内办理好审批手续,并将审批意见(包括签名及签名时间)录入管理系统中,且应自作出审批决定之日起5日内通知申请人或其监护人、委托人。

第十二条 县级民政部门应妥善保管住院医疗救助审批材料,并做到住院医疗救助审批表内容与管理系统中的信息相一致。

住院医疗救助审批文字材料应至少保存5年,电子文档应至少保存3年。住院医疗救助档案材料整理、管理具体参照本自治区城乡低保审批类档案管理办法执行。

第十三条 有下列情形之一的,视为违反程序审批,对相关人员按照有关规定处理:

(一)低收入家庭重病患者申请住院医疗救助,县级低收入居民家庭经济状况核对机构(或县级民政部门)未与相关部门开展核对工作而直接出具核对证明的;

(二)低收入家庭重病患者申请住院医疗救助,县级民政部门未取得其家庭经济状况核对证明和街道办事处(乡镇人民政府)调查情况,即办理审批手续给予住院医疗救助的;

(三)享受基本医疗保险待遇的救助对象未经相关基本医疗保险报销(属于大病保险对象的,未经相关基本医疗保险报销及大病保险报销),县级民政部门直接为其办理审批手续给予住院医疗救助的;

(四)将救助对象的自费医疗费用(或非合规医疗费用)纳入住院医疗救助费用