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医疗保险

  • 发布时间:2017-03-27 00:17
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起源发展

 
医疗保险,传统意义上就是指由特定的组织或机构经办,通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约,在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金
医疗保险起源于西欧,可追溯到中世纪。随着资产阶级革命的成功,家庭作坊被大工业所取代,出现了近代产业队伍。由于工作环境的恶劣,流行疾病、工伤事故的发生使工人要求相应的医疗照顾。可是他们的工资较低,个人难以支付医疗费用。于是许多地方的工人便自发地组织起来,筹集一部分资金,用于生病时的开支。但这种形式并不是很稳定,而且是小范围的,抵御风险的能力很低。18世纪末19世纪初,民间保险在西欧发展起来,并成为国家筹集医疗经费的重要途径。
医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。  因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施,建立基金制度,费用由用人单位和个人共同缴纳,医疗保险金由医疗保险机构支付,以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险 

分类

医疗保险同其他类型的保险一样,也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费,建立医疗保险基金;当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后,由医疗保险机构给予一定的经济补偿。因此,医疗保险也具有保险的两大职能:风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员,用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 

商业医疗保险

可分为报销型医疗保险和赔偿型医疗保险。
 
报销型医疗保险是指患者在医院里所花费的医疗费由保险公司来报销,一般分门诊医疗保险与住院医疗保险。
赔偿型医疗保险是指患者明确被医院诊断为患了某种在合同上列明的疾病,由保险公司根据合同约定的金额来给付给患者治疗及护理。一般分单项疾病保险重大疾病保险
上述两类医疗险有相同点但又有不同点,相同点是患病才能获得保险给付,不同点主要是:普通医疗险属全类型即各类疾病都能获得保险给付。专项医疗保险属专项类即某项在保险合同中明确列明的疾病或手术才能获得保险给付。保险公司推出的医疗保险常常会综合上述两大类保险的一部分来组合成。 

津贴给付型

简而言之,津贴给付型医疗保险是保险公司按照合同规定的补贴标准,向被保险人按次、按日或按项目支付保险金的医疗保险。理赔与实际发生的医疗费用无关,无须提供发票。
医疗保险投保建议购买医疗保险首先要考虑的是报销医疗费用的问题,其次才能考虑到因为住院所产生的损失补偿问题,只有将基础的保障夯实,在此基础上作补充才能锦上添花。有充足社会保险保障的人士,选择医疗保险可以优先选择津贴给付型医疗保险。
保险原理在保险学中,有一个关于“健康保险是否适用补偿原则”的问题。这个问题不能一概而论。补偿原则是指“被保险人获得的补偿不能高于其实际损失”。津贴给付型医疗保险则不适用,其保险金的给付与实际损失无关。其设计原理实际是考虑被保险人在住院期间,因病假导致的工资损失,因此合同约定按住院天数给付补贴费用,它不考虑实际住院发生的费用,和实际经济损失无关,属于“定值保险” 的一种。

费用型

费用型医疗保险则是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费,理赔时需要客户出具门诊或住院发票,理赔范围与“社保” 基本一致。
此外,社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用,社会医保是不报销的。除此之外,在疾病期间经常发生的费用,比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。
所以,有医保的人投保住院医疗保险,可考虑购买费用型和津贴型互补,选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。

作用

一、有利于提高劳动生产率,促进生产的发展。
医疗保险是社会进步、生产发展的必然结果。反过来,医疗保险制度的建立和完善又会进一步促进社会的进步和生产的发展。一方面医疗保险解除了劳动者的后顾之忧,使其安心工作,从而可以提高劳动生产率,促进生产的发展;另一方面也保证了劳动者的身心健康,保证了劳动力正常再生产。
二、调节收入差别,体现社会公平性。
医疗保险通过征收医疗保险费和偿付医疗保险服务费用来调节收入差别,是政府一种重要的收入再分配的手段。
三、维护社会安定的重要保障。
医疗保险对患病的劳动者给予经济上的帮助,有助于消除因疾病带来的社会不安定因素,是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。
四、促进社会文明和进步的重要手段。
医疗保险和社会互助共济的社会制度,通过在参保人之间分摊疾病费用风险,体现出了“一方有难,八方支援”的新型社会关系,有利于促进社会文明和进步。
五、推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。

报销比例范围

1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。
  2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%,个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。
  3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等),作为医疗费用报销凭证。
  4、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时,由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”,并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》,报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院,不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的,参照住院进行结算。
  5、住院医疗。
  医保缴够20年,才能享受退休后的医保报销。

中国制度

建立与发展

中国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工社会医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分,也是社会保险的重要项目之一。
中国的医疗保险实施四十多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。但是,随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化,这种制度已难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题。
1988年,中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年,中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。
基本医疗保险制度实行社会统筹与个人帐户相结合的原则,将社会保险和储蓄保险两种模式有机地结合起来,实现了“横向”社会共济保障和“纵向”个人自我保障的有机结合,既有利于发挥社会统筹共济性的长处,也有利于发挥个人帐户具有激励作用和制约作用的优点,比较符合我国的国情,容易为广大职工接受。这种医疗保险模式,符合中国国情,是具有中国特色的社会医疗保险制度。
基本医疗保险基金原则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户;个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户。统筹基金和个人账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用于支付一般门诊费用。
为保障参保职工享有基本的医疗服务并有效控制医疗费用的过快增长,中国政府加强了对医疗服务的管理,制定了基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准,对提供基本医疗保险服务的医疗机构、药店进行资格认定并允许参保职工进行选择。为配合基本医疗保险制度改革,国家同时推动医疗机构和药品生产流通体制的改革。通过建立医疗机构之间的竞争机制和药品生产流通的市场运行机制,努力实现“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的目标。
基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。
中国的基本医疗保险制度改革正稳步推进,基本医疗保险的覆盖范围不断扩大。到2001年底,全国97%的地市启动了基本医疗保险改革,参加基本医疗保险的职工达7629万人左右。此外,公费医疗和其他形式的医疗保障制度还覆盖了一亿多的城镇人口,中国政府正在将这些人口逐步纳入到基本医疗保险制度中。
从人社部获悉,《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》已于近日公布,明确要求全国所有统筹地区于2015年年底前,全面取消社会保险行政部门实施的“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”的“两定”资格审查,同步完善社会保险经办机构与医药机构的协议管理,提高管理服务水平和基金使用效率。
《意见》对取消社保行政部门实施的“两定”资格审查后,如何完善协议管理提出了明确的要求。依法设立的各类医药机构,无论其级别、类别和所有制性质,均可对照条件自愿向社保经办机构申请成为医保定点,社保行政部门不再进行前置审批。与此同时,经办机构要建立公开透明的评估机制,探索通过第三方评价等方式开展评估,选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构谈判签订服务协议。 

法律规定

第三章 基本医疗保险
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
  第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。
  新型农村合作医疗的管理办法,由国务院规定。
  第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。
  城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。
  享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分,由政府给予补贴。
  第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
  第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的,可以缴费至国家规定年限。
  第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
  第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。
  社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。
  第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:
  (一)应当从工伤保险基金中支付的;
  (二)应当由第三人负担的;
  (三)应当由公共卫生负担的;
  (四)在境外就医的。
  医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。
  第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。
  医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
  第三十二条 个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。
 

改革动向

据人社部网站消息,人力资源社会保障部与财政部发出《关于阶段性降低社会保险费率的通知》,《通知》称,生育保险和基本医疗保险合并实施工作,待国务院制定出台相关规定后统一组织实施。 
 

账户管理

(一)个人帐户建立
社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人帐户,以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。职工基本医疗保险个人帐户资金归个人所有,定向用于医疗消费,超支不补,结余滚存,不得提取现金。职工死亡时,个人帐户予以注销,余额按规定继承。
(二)个人帐户卡的发放
用人单位应当在参加基本医疗保险的同时为职工申办个人医疗帐户结算卡。新参加医疗保险的职工自参保之日起30日内,由用人单位向社会医疗保险经办机构提出申请,并提供有关资料。社会医疗保险经办机构接到用人单位为职工建户申请后,应当认真审核有关资料,15日内为职工建立个人帐户,并制发个人帐户结算卡。及时将资金注入职工个人医疗帐户,并按有关规定计息。异地安置的退休人员可暂不发卡。
参保人员可持个人医疗帐户卡在本统筹地区任何一个定点医疗机构和定点药店就医购药。个人医疗帐户资金不足时,用现金支付。
(三)个人帐户的转移、继承
参保人员调离本地,个人医疗帐户资金随同转移,无法转移的可将个人帐户结存额退还本人,同时注销个人帐户。
参保人员死亡的,个人帐户余额可由其合法继承人继承。
(四)个人帐户卡的挂失、补发
参保人员应当妥善保存个人帐户卡,发生损坏,需更换新卡的,成本费由个人承担。个人帐户卡丢失的,应及时持有关证件到医疗保险经办机构或指定的单位挂失,医疗保险经办机构应当立即封存该帐户。30日内查找不到的,应自费办理新卡。挂失期间发生的医疗费用,个人帐户部分由职工个人现金支付。在办理挂失手续之前,个人帐户卡被冒用的,损失由参保人自负。
参保人凭卡就医购药和结算医疗费用时,定点医疗机构和药店服务人员应认真核验,发现伪造或冒用挂失卡的应立即扣留,并通知社会医疗保险经办机构。定点医疗机构和药店不得拒收卡资金,不得为持卡人员兑换现金。
2010年1月,人力资源和社会保障部公布了《流动就业人员基本医疗保障关系转接接续暂行办法》,这一《办法》规定,从2010年7月1日开始,流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系,个人账户也跟随转移划转。除医保关系可跨省转移之外,随参保人身份的变化,职工医保、居民医保、新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系,也可互相转移。进城的农民工可在就业地参加当地的职工基本医疗保险,回农村后可带回,转为新型农村合作医疗保险,而且不会中断。

保险费征缴

(一)申报受理医保机构征缴部门受理参保单位填报的《医疗保险缴费基数变更申报表》,并要求提供以下资料:
1.工资发放明细表;
2.《参加医疗保险人员增减明细表》
3.医保机构规定的其他资料。
(二)缴费核定
1.医保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后,办理参保人员核定或增减手续。
2.医保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况,为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。医保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。
3.医保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额,并打印出《医疗保险缴费通知单》反馈申报单位,并以此为依据进行征收。
(三)费用征收
1.医保机构通过“收入户存款”开户银行收费,也可采取支票、现金、电汇本票等方式收费,并开具专用收款凭证。医保机构财务管理部门每月与银行对账结算,并将到账情况反馈给征缴部门。
2.医保机构征缴部门根据财务管理部门反馈的医疗保险费缴纳情况,向申报后未足额或未及时缴纳医疗保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》。逾期不执行的,向劳动保障行政部门提供相关情况和资料,由劳动保障行政部门限期改正。
3.每月25日前,参保单位延迟缴费的,从欠缴之日起按日加收2‰滞纳金。可一次性缴一个月、一个季度、半年或一年的。按季度或按年度缴的,应从季度初或年初缴费。暂无能力缴纳的,申请缓缴,缓缴时间不得超过2个月。
(四)补缴欠费
1.医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况,建立欠费数据信息,填制《社会保险费补缴通知单》,通知参保单位补缴欠费。
2.对因筹资困难,无法一次足额缴清欠费的参保单位,医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时,按下列方法签订补缴协议。
⑴欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。
⑵欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。
⑶欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。
⑷单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。
3.参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴,医保机构征缴部门予以受理,并通知医保机构财务管理部门收款。
4.破产单位无法完全清偿的欠费,医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请,审核后送稽核监督部门处理。
5.医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息,调整参保单位欠费信息。

结算程序

  1. 住院及特殊病种门诊治疗的结算程序
定点医疗机构于每月10日前,将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构,医疗保险经办机构审核后,作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药,发生的医药费用直接记账,即时结算。
(二)急诊结算程序
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗,发生的医疗费用,先由个人或单位垫付,急诊抢救终结后,凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
(三)异地安置人员结算程序
1.异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构,并报医疗保险经办机构备案。
2.异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用,由本人或所在单位先行垫付,治疗结束后,由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费
 
用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
(四)转诊转院结算
1.参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的,需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由,科主任提出转诊转院意见,医疗机构医保办审核,分管院长签字,报市医保中心审批后,方可转院。
2.转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3.参保人员转诊转院后发生的医疗费用,由个人或单位先用现金垫付,医疗终结后,由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据,到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
 

报销流程

凡参合对象,报销流程如下:
(一)参合农民持《新农合证》在定点机构门诊治疗,由定点医疗机构按《新农合证》家庭门诊帐户诊帐户现有的金额直接减免医药费用,超出部由参合农民自付。定点医疗机构应及时与农医所进行结算。
(二)参合农民在市、县、乡定点医疗机构住院治疗的,由该定点医疗机构进行直补。由定点医疗机构对其发生的医药费用进行审核,按实施办法规定标准垫付应补助金额。
参合农民在省级定点医疗机构和非定点医疗机构住院治疗的,一律到乡镇农医所补偿。其住院医疗费用一次性在2000元以下(含2000元)的由乡(镇)农医所审核报销,2000元以上或对住院资料有疑问的由乡(镇)农医所审核后交县农医局复核批准后方可报销。
(一)申领补偿时,需带身份证、户口本、《新农合证》(此三证原件审核后复印存底)医疗机构的有效住院发票、出院小结(或病历)、费用清单和转诊证明。
(二)患门诊大病(慢性病)的参合农民在规定时间(一般在每年7月和12月份),需带身份证、户口本、《新农合证》、门诊发票及清单、门诊病历、检查报告、二级甲等以上医院或专科医院的门诊大病(慢性病)证明到乡(镇)农医所办理。
(三)对已参加了商业保险的参合农民和参加了学生医疗保险的在校学生,出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时,参合农民应先将住院发票原件和发票复印件先交农医所或县级定点医疗机构核对后予以补偿,再将住院发票原件到商业保险公司赔付。发票复印件由农医所或县级定点医疗机构保存,但外伤病人只能原件报销(学生除外)。
(四)住院费用实行限时报结制度,出院后三个月内可随时办理补偿结算手续,超过三个月的视为自行放弃补偿(外出务工者可延迟到年底)。农医所按实施办法规定标准应补偿的金额在10个工作日内支付给参合农民。

相关政策

国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作,要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。
基本医疗保险的含义: 就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会 提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
1.城镇职工基本医疗保险制度的框架是什么?
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的要求,城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分:
一是建立合理负担的共同缴费机制。
基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳,不仅可以扩大医疗保险资金的来源,更重要的是明确了单位和职工的责任,增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准:用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右,具体比例由各地确定,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
二是建立统筹基金与个人帐户。
基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户,单位缴费按30%左右划入个人帐户,其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出,可以结转使用和继承,个人帐户的本金和利息归个人所有。
三是建立统帐分开、范围明确的支付机制。
统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围,统筹基金主要支付大额和住院医疗费用,个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则,根据各地的实际情况和基金的承受能力,确定起付标准和最高支付限额。
四是建立有效制约的医疗服务管理机制。
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点零售药店)要按协议规定的结算办法进行费用结算。
五是建立统一的社会化管理体制。
基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办,原则上以地级以上行政区(包括地、市、州、盟)为统筹单位,也可以县为统筹单位,由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理,保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。
六是建立完善有效的监管机制。
基本医疗保险基金实行财政专户管理;社会保险经办机构要建立健全规章制度;统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织,加强社会监督。要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。
这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架,奠定了将来统一中国制度的基础,便于各地在制定改革方案时有所遵循,同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。
2.哪些单位和职工必须参加基本医疗保险
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)的规定,城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。这就是说,必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工,既包括机关事业单位也包括城镇各类企业,既包括国有经济也包括非国有经济单位,既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前中国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。
但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险,国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险,而管理能力又跟不上,则有可能导致医疗费用支出控制不住,增加基金超支的风险。
3.个人如何缴纳基本医疗保险费?
首先,各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率,一般为工资收入的2%。其次,由个人以本人工资收入为基数,按规定的当地个人缴费率缴纳基本医疗保险费。个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数,即以全部工资性收入,包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数,乘以规定的个人缴费率,即为本人应缴纳的基本医疗保险费。第三,个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳,而是由单位从工资中代扣代缴。
4.如何建立基本医疗保险统筹基金个人帐户
个人帐户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分:个人缴费的全部记入个人帐户,单位缴费的一部分记入个人帐户。单位缴费一般按30%左右划入个人帐户。但由于每个年龄段职工的医疗消费支出水平存在很大差别,因此在统筹地区确定单位缴费记入每个职工划入帐户比例时,要考虑年龄因素,确定不同年龄档次的不同划入比例。确定单位缴费划入个人帐户的具体比例,由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。
5.参加基本医疗保险的职工死亡之后其个人帐户如何处理?
职工个人医疗保险帐户的本金和利息均归职工个人所有,可以结转使用和继承。因此,参加基本医疗保险的职工死亡后,其个人医疗帐户仍有余额的,可作为遗产,由其亲属按《继承法》规定实施继承。同时,其个人医疗帐户台帐、《职工医疗社会保险手册》由医疗社会保险机构收回注销。
6.参保职工就医,如何按规定享受基本医疗保险待遇?
首先,参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药,也可按处方到定点零售药店处购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用,除符合急诊、转诊等规定条件外,基本医疗保险基金不予支付。
其次,所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准,才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分,基本医疗保险基金将按规定不予支付。
第三,对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用,超过起付标准以上的由统筹基金按比例支付,最高支付到“封顶线”为止。个人也要负担部分医疗费用,“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决或由个人自付,个人帐户有结余的,也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
7.医疗保险参保职工如何选择定点医疗机构?
根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)的规定,参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内,提出个人就医的定点医疗机构选择意向,由所在单位汇总后,统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外,参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构,其中至少应包括1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。
参保人员对选定的定点医疗机构,可在1年后提出更改要求,由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
8.企业职工因患病来不及到定点医疗机构就医治疗时能否报销医疗费用?
根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)规定,参保人员应在选定的定点医疗机构就医,并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,不得由基本医疗保险基金支付。因此,职工如患急病确实来不及到选定的医院医治,自己到附近的医院诊治,持有医院急诊证明,其医药费用,可由基本医疗保险基金按规定支付。
9.什么是医疗期?对患病或非因工负伤职工的医疗期有何规定?
根据原劳动部1994年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的规定,医疗期是指用人单位职工因患病或非因工负伤而停止工作治病休息,用人单位不能解除劳动合同的时限。
原劳动部1994年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》,对医疗期主要有以下几条规定:
1.企业职工因患病或非因工负伤,需要停止工作医疗时,根据本人实际参加工作年限,给予3个月到24个月的医疗期。实际工作年限10年以下的,在本单位工作5年以下的为3个月;5年以上的为6个月。实际工作年限在10年以上的,在本单位工作5年以下的为6个月;5年以上10年以下的为9个月;10年以上15年以下的为12个月;15年以上20年以下为18个月;20年以上的为24个月。
(2)医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算;6个月的按12个月内累计病休时间计算;9个月的按15个月内累计病休时间计算;12个月的按18个月内累计病休时间计算;18个月的按24个月内累计病休时间计算;24个月的按30个月内累计病休时间计算。
3.企业职工在医疗期内,其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行。
4.企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病,在医疗期内医疗终结,不能从事原工作,也不能从事用人单位另行安排的工作的,应当由劳动鉴定委员会参照工伤职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定(自2002年4月5日之后,按《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》(劳社部发[2002]8号)执行)。被鉴定为一至四级的,应当退出劳动岗位,中止劳动关系,办理退休、退职手续,享受退休、退职待遇;被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同。
5.医疗期满尚未痊愈者,被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。
10.农民工参加基本医疗保险吗?
劳动和社会保障部《关于贯彻两个条例扩大社会保障覆盖范围加强基金征缴工作的通知》(劳社部发〔1999〕10号)规定,农民合同制职工参加单位所在地的社会保险,社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人帐户。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后,社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。
11、农村医保补偿范围与标准?
大病补偿:
1、镇风险基金补偿:凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿,即5001-10000元补偿65%,10001-18000元补偿70%。
2、镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
住院补偿:
1、报销比例:镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
2、报销范围:
A、药费:辅助检查:心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准,超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在乡镇卫生院住院,治疗费和护理费每天补偿10元,限额200元。
门诊补偿:
1、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%,每次就诊处方药费限额10元,卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
2、镇卫生院就诊报销40%,每次就诊各项检查费及手术费限额50元,处方药费限额100元;二级医院就诊报销30%,处方药费限额200元;三级医院就诊报销20%,处方药费限额200元。
3、中药发票附上处方每贴限额1元。
4、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
上面就是介绍补偿范围与标准,但是不是什么情况下都有补偿,以下情况是不属报销范围的:自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外,按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等报销范围内,限额以外部分。

多份住院医疗险理赔如何办理?

如果保险消费者购买了两家不同保险公司的住院医疗费用型保险,那么在保额范围内,保险公司根据投保人住院期间的实际花销情况,并结合投保保额来进行厘算理赔。多数保险公司都会设定一定的无赔额,在无赔额之上,保险公司按约定比例赔付,在第一家保险公司赔付后,第二家保险公司根据剩余部分,对认定合理的花销进行赔付。总之,保险公司赔付总额将不超过保险消费者看病支出。

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