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机动车驾驶证申请表

  • 发布时间:2015-07-03 17:19
  • 责任编辑:lbxxkj01
  受理岗签字盖章   档案编号  
申请人信息 姓名   性别   出生日期   国籍  
身份证明名称   号码                                     照片
  号码                                    
邮寄地址  
固定电话   电子信息  
移动电话   邮政编码  
申请业务种类 □初次申领
□增加准驾车型
□持军警驾驶证申领
□持境外驾驶证申领
申请的准驾车型代号   属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写所持驾驶证种类:
□军队驾驶证 □武警驾驶证
□香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证
  □证件损毁换证  □转入换证  □有效期满换证 换证时无法提交居住、暂住证明原因:
□到达规定年龄换证  □自愿降低准驾车型换证 申请的准驾车型代号  
□信息变化换证 变更事项   变更内容  
□补证 原因 □丢失      □其他
□注销 □本人申请  □死亡  □身体条件不适合  □丧失民事行为能力  □其他
□注销恢复 准驾车型代号   □超过有效换证期一年以上未换证被注销未满两年
□未按规定提交体检证明被注销未满两年
□延期换证
□延期提交身体条件证明
□服兵役     □出国(境)     □其他
申请方式 □本人申请   □监护人申请    □委托                             代理申请
委托代理人
监护人信息
代理人/监护
人姓名
  身份证明名称   身份证明号 码  
联系地址   联系电话  
申告的义务和内容 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:
一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响
肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;
三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;
四、被吊销机动车驾驶证未满两年;
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;
六、驾驶许可依法被撤销未满三年;
七、机动车驾驶证被暂扣;
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。
申请人及代理人对申请
材料的真实有效性负责。
    申请人签字:
 
 
年   月   日
代理人/监护人签字:
 
 
年   月   日
                                                                                           
                                                                           
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
填 表 说 明
 
一、使用黑色、蓝色墨水笔,用中文填写,字体工整,不得涂改;
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”;
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中:
1、“身份证明名称”,属于居民的,填写“居民身份证”或者“临时居民身份证”和证件号码,在暂住地居住的内地居民还要填写公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码:属于香港、澳门特别行政区居民的,填写香港、澳门特别行政区“居民身份证” 和证件号码:属于台湾地区居民的,填写“台湾居民来往大陆通行证”或者“中华人民共和国旅行证”和证件号码,属于华侨的,填写“中华人民共和国护照”和证件号码:属于外国人的,填写“护照”或者其他旅行证件的名称和证件号码:属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,填写外交部核发的有效身份证件名称和
证明号码。   
2、“邮寄地址”,填写可以通过邮寄送达的地址。
3、“电子信箱”填写接收电子邮件的地址,尚未申请电子信箱的可以不填写。
四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写;
1、属于申领机动车驾驶证的,在申领种类前的“□”内划“√”,填写申领栏中申请的“准驾车型代号”;属于持军队、武装警察部队机动车驾驶证、境外机动车驾驶证申领的,还应在相应驾驶证种类前的“□”内划“√”。
2、属于换证、补证、注销、注销恢复、延期换证、延期提交身体条件证明业务的,先选择具体的业务种类,再选择原因,并在“□”内划“√”,对于换证时无法提交居住、暂住证明的填写原因。属于申请注销恢复业务的,填写申请的“准驾车型代号”。五、委托他人或者监护人代理的业务,由代理人或者监护人填写“申请方式”和“委托代理人监护人信息”栏。申请人、代理人或者监护人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告,并在“申请人签字”或者“代理人/监护人签字”栏内签名。 
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